Suspensión de anticoagulantes en pacientes portadores de prótesis valvulares

y riesgo de trombosis:
¿cuándo se debería reiniciar la anticoagulación?

Introduccion

El uso de los fármacos que modifican la coagulación sanguínea y se utilizan en diversos procesos patológicos incluyen la heparina no fraccionada, la de bajo peso molecular, los anticoagulantes orales y los agentes trombolíticos. Dentro de la terapéutica médica anticoagulante para uso a largo plazo, se realiza desde la década de los años 1960 y tiene utilidad en diversos procesos que son proclives a la trombosis o el embolismo, dentro de ellos se encuentran los pacientes con tromboembolismo pulmonar, periférico y los portadores de prótesis valvulares cardiacas no biológicas. Recientemente se han agregado nuevos antitrombóticos como los inhibidores orales de trombina y los pentasacáridos sintéticos como fondaparinux.

Dentro de los anticoagulantes orales existen 2 grupos; los derivados de la cumarina: warfarina sódica y acenocumarol y los derivados del indano, que no se usan por tener efectos hemorrágicos. Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K y producen su efecto al interferir con la interconversión de la vitamina con su epóxido, lo que limita la carboxilación de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II,VII,IX y X) y de las proteínas S y C. En los Estados Unidos y en México, también el agentes más utilizado es la warfarina, por su disponibilidad, costo y efectos más predecibles.      

Problema

¿Es la suspensión de la anticoagulación en un paciente portador de válvula protésica cardiaca un factor pro-trombótico significativo y durante cuanto tiempo pueden suspenderse estas drogas sin riesgo significativo para el paciente?

Metodología de búsqueda e investigación del problema

Se procedió a realizar una búsqueda de información en bases de datos electrónicas como Ovid y Ebsco de los años 1990 a 2008. Los términos de búsqueda fueron de acuerdo a los MeSH en inglés: anticoagulación, sangrado, hemorragia, válvulas cardiacas mecánicas y válvulas cardiacas protésicas.

Los criterios para la búsqueda incluyeron ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas, meta análisis y guías terapéuticas.

En una segunda instancia se procedió a realizar una entrevista directa con los médicos de los servicios de Cardiología y Cuidados Intensivos del Hospital Juárez de México, para preguntarles el criterio personal sobre la suspensión de los anticoagulantes en pacientes portadores de prótesis cardiacas mecánicas que presentan, un episodio de hemorragia y se requiere retirar temporalmente el fármaco por tal motivo.

Resultados

En la revisión de la literatura se encontraron los siguientes estudios que respondían al planteamiento de la pregunta.

En un estudio de pacientes con hemorragias intracraneales y presencia de válvulas cardiacas mecánicas con suspensión de anticoagulantes por 1 a 2 semanas, el riesgo diario estimado de tromboembolismo fue de 0.016 a 0.67% en las primeras 6 semanas y se sugiere un escrutinio con ecocardiograma para evaluar el riesgo-beneficio de la descontinuación de la anticoagulación. 

En la entrevista personal con cardiólogos  e intensivistas se encontró que la mayoría consideran fuera de riesgo la suspensión de los anticoagulantes por un periodo no mayor de 1 a 2 semanas, lo que coincide con los hallazgos de la literatura.

Conclusiones

·                  Podemos afirmar en base a los hallazgos de la evidencia de la literatura y a la opinión de los especialistas, que evidentemente tiene menor poder de recomendación, que es relativamente seguro suspender por un periodo no superior a 2 semanas los anticoagulantes orales en pacientes portadores de prótesis cardíacas que presentan episodios de hemorragia y por ende tienen indicaciones de suspensión de  estos fármacos. Se propone la alternativa de utilizar las heparinas de bajo peso molecular como una opción segura mientras se suspenden los anticoagulantes.