¿Esta indicado el uso de antibióticos profilácticos en la
pancreatitis aguda necrosante?
La
pancreatitis aguda es una respuesta inflamatoria inespecífica
del páncreas a injurias muy diversas. En el 80 a 90% son
secundarias a litiasis biliar o a la ingesta de alcohol. El 10 a
20% restante obedecen a diversas etiologías (anomalías
congénitas, tumores, disfunción del esfínter de Oddi,
dislipemias, infecciones, drogas, procedimientos endoscópicos,
colagenopatías, postoperatorio). En ocasiones su causa no puede
ser identificada. La litiasis biliar es la etiología mas
frecuente en países de América del sur, prevaleciendo la
etiología alcohólica en los países escandinavos.
La
pancreatitis aguda afecta no solo al páncreas y tejidos peri
pancreáticos sino también a órganos vecinos y distantes. Hay dos
formas anatomopatológicas de lesión pancreática: la edematosa y
la necrótica o necro-hemorrágica.
La
forma edematosa se caracteriza macroscópicamente por un aumento
del tamaño del páncreas secundario a edema, la presencia de
focos blanco amarillentos de necrosis grasa (citoesteatonecrosis)
y la ausencia de necrosis o hemorragia intraglandular o
extraglandular. En la microscopia óptica se observa edema e
infiltración polimorfonuclear del tejido ínterlobular e
interacinar, y si bien pueden existir pequeñas áreas de necrosis
acinar, no se comprueban trombos vasculares.
La
forma necrótica se caracteriza macroscópicamente por la
presencia de tejidos friables de color gris o pardo negruzco que
ocupan extensiones variables del parénquima pancreático y
tejidos grasos vecinos. Es frecuente la presencia de hemorragia
retroperitoneal y la extensión de la citoesteatonecrosis al
epiplón y tejido graso subperitoneal. Además, el edema peri
pancreático es abundante y a menudo existen colecciones liquidas
asociadas. En la microscopia óptica existe siempre necrosis de
coagulación y abundantes trombosis vasculares.
Por su inmediata vecindad, tanto el estómago como el duodeno y
el colon participan de la inflamación pancreática. Cuando la
necrosis peri pancreática es extensa no es infrecuente que
invada el duodeno, la pared gástrica posterior, el ángulo
esplénico del colon y distintos mesos. Según el grado de
infiltración la necrosis puede causar perforaciones digestivas o
hemorragias graves por lesión vascular directa.
Las lesiones de órganos distantes son características de los
ataques graves y pueden afectar a cualquier órgano. Las más
importantes por su frecuencia y gravedad son las de pulmón,
riñón y mucosa del aparato digestivo. 1
La
pancreatitis aguda necrotizante ocurre en el 15% de los
pacientes con pancreatitis, alcanzando una mortalidad del 12% al
35%. La mayor parte de la morbilidad y mortalidad está
relacionada con la infección pancreática y peri pancreática que
ocurre en el 40% al 70% de los casos. En general son infecciones
polimicrobianas, que incluyen bacterias aerobias y anaerobias,
provenientes del tracto gastrointestinal, a saber:
Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp,
Pseudomona aeruginosa, Bacteroides spp, Clostridium spp, y
enterococci. También como consecuencia del uso de
antibióticos de amplio espectro como profilaxis, se han hallado
infecciones por Cándida y por gérmenes gran positivos.
En
la década del setenta se publicaron dos estudios prospectivos
randomizados sobre el uso de antibióticos profilácticos en la
pancreatitis aguda grave, utilizando para ello ampicilina. Estos
estudios mostraban fallas en el diseño ya que la severidad de la
pancreatitis aguda era demasiado leve y el antibiótico utilizado
no era el adecuado, pues no tenía buena penetración pancreática
ni una buena cobertura antimicrobiana. 2,3 y 4
En
la década del 90, Pederzoli y colaboradores, realizaron el
primer estudio multicéntrico, randomizado, prospectivo
utilizando un antibiótico con buena penetración demostrada en el
tejido pancreático con necrosis, en 6 centros de Italia desde
1989 a 1991. Enrolaron 74 pacientes con pancreatitis
necrotizante dentro de las primeras 72 hs de inicio de los
síntomas, demostrada por TC. Con un score de Ranson entre 3 y 6.
Un grupo de 33 pacientes recibió solo tratamiento médico y el
segundo grupo de 41 pacientes recibió además 5oo mg de imipenem
cada 8 hs por 14 días. La sepsis pancreática fue detectada
siempre por medio de cultivos (punción guiada bajo TC o
ecografía, o muestra intraoperatoria de tejido). La incidencia
de sepsis pancreática fue menor en el grupo tratado (12,2 vs
30,3%, p<0.01). Es por ello que en este estudio se recomendaba
el tratamiento antibiótico profiláctico con imipenem en la
pancreatitis aguda necrotizante. 5
En
el 2003 el meta análisis de la Cochrane Database que incluye 4
ensayos (Pederzoli 1993, Sainio 1995, Schwarz 1997 y Norwack
2001) todavía demostraba una disminución de la mortalidad y del
riesgo de necrosis pancreática infectada. Este mismo grupo
realiza una revisión en el 2006 incluyendo el estudio a doble
ciego, grupo placebo-control de Isenmann et al (2005), en donde
continúan observando una disminución en la mortalidad en el
grupo tratado con antibióticos, pero no así en la infección de
la pancreatitis necrotizante.
Estos trabajos presentan algunos problemas metodológicos, en
especial en sus criterios de inclusión, ya que no todos los
pacientes tenían necrosis pancreática; en algunos casos no se
utilizaba el mejor y más probado antibiótico; o simplemente no
estaba estandarizada el tipo de nutrición que recibían estos
pacientes. Así mismo algunos no son a doble ciego o presentan un
número insuficiente de pacientes. Otro problema en la
interpretación es la utilización de varios agentes
antimicrobianos con diferentes aplicaciones a lo largo de la
internación.
En
la actualidad, si los datos de Isenmann6, los de
Dellinger7 y los de Rokke8 se añaden a la
revisión Cochrane, entonces las comparaciones entre antibiótico
y placebo no aportan beneficio con significación estadística,
tanto para la infección pancreática y mortalidad tal como se
constata en dos metaanálisis del 2007 y 2008. 9 y 10
Patchen y colaboradores realizaron en el 2007 un estudio
multicéntrico, prospectivo, a doble ciego, randomizado,
comparando la eficacia del meropenem versus placebo como
profilaxis para la prevención de la infección pancreática y peri
pancreática en la pancreatitis aguda necrotizante. Se realizó en
32 centros de Europa y Norteamérica. Se incluyeron 100 pacientes
mayores de 18 años con pancreatitis necrotizante clínicamente
severa confirmada por TC de abdomen con contraste que mostraba
una necrosis ≥ 30% del páncreas. También se incluyeron pacientes
en quienes no se podía realizar TC con contraste, pero donde la
TC sin contraste mostraba múltiples ó extensas colecciones peri
pancreáticas y edema pancreático (grado E de Balthazar) sumado a
una proteína C reactiva (PCR) >120 ó un score de disfunción
orgánica múltiple >2. Del total de los pacientes, 50 recibieron
meropenem y 50 placebo, dentro de las 120 horas de iniciados los
síntomas y por un lapso de 7 a 21 dias. El objetivo primario fue
evaluar el desarrollo de infección pancreática o peri
pancreática dentro de los 42 días. Otros puntos que se
analizaron fueron: el tiempo transcurrido entre el inicio de la
pancreatitis y el desarrollo de la infección pancreática o peri
pancreática, las causas de mortalidad, requerimiento de cirugía,
y el desarrollo de infección no pancreática dentro de los 42
días de evolución. Como resultado la infección pancreática o
peri pancreática se desarrollo en el 18% de los pacientes que
recibieron meropenem en comparación con el 12% del grupo placebo
(P=0.401). La mortalidad total fue del 20% en el grupo meropenem
y del 18% en el grupo placebo (P=0.799). Requirieron
intervención quirúrgica el 26% y el 20% del los grupos meropenem
y placebo respectivamente (P=0.476).
Como conclusión este estudio demostró que no hay una diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos tratados para
infección pancreática y peri pancreática, mortalidad ni
requerimiento de intervención quirúrgica.
Conclusiones:
Por lo tanto no parece existir evidencia de que el uso temprano
de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis
aguda necrotizante severa aporte beneficios.
Teniendo en cuenta que este último estudio es el que presenta el
mejor diseño se sugiere tal como el mismo recomienda no utilizar
antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda necrotizante
severa. 11
Aunque este es un tema en permanente estudio y controversias, y
nuevos trabajos pueden modificar la evidencia disponible
actualmente.
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Autores:
Dra.
Micaela Villaruel y Dra. María Jimena Ortiz
Fecha
de recepción: 22 de Febrero de 2010
Fecha
de Aceptación: 5 de Marzo de 2010
Correspondencia:
micaela021@hotmail.com
Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial
del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Rosario.
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