INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR SULFADIAZINA
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¿Es necesario reemplazar la sulfadiazina por otra droga?
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En caso afirmativo ¿Cuál sería la mejor opción para su
reemplazo?
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¿La eficacia de la droga alternativa es menor que la
sulfadiazina?
La sulfadiazina es una sulfamida utilizada actualmente como
parte del esquema terapéutico de elección de la toxoplasmosis
cerebral.
El fracaso renal agudo por cristales de sulfamidas era una
complicación relativamente frecuente hace 50 años, pero su
incidencia disminuyó con la aparición de sulfonamidas más
solubles. Desde el final de la década de 1980 se han vuelto a
comunicar nuevos casos debido a su amplia indicación en el
tratamiento de la encefalitis secundaria a Toxoplasma gondii
en pacientes VIH-positivos(1), y en el tratamiento de
la Nocardiosis pulmonar (2) .
Farmacología
La sulfadiacina inhibe el crecimiento bacteriano al interferir
en la síntesis de ácido fólico a través de un antagonismo
competitivo por el ácido para-aminobenzóico
(PABA). Tras su absorción oral, se
fija a la albúmina en más de un 55%, por lo que la
hipoalbuminemia aumenta las concentraciones plasmáticas y
urinarias del fármaco libre, aumentando la posibilidad de
cristalización (3). Posee amplia distribución
tisular, sufriendo acetilación hepática parcial y rápida
eliminación urinaria en altas concentraciones (40-60% como
fármaco y 15-40% como metabolito acetilado). Su solubilidad en
orina depende de la concentración del fármaco; de la cantidad de
droga en forma acetilada; del estado de hidratación del
paciente; del volumen y temperatura de la orina; y,
fundamentalmente del pH urinario. La solubilidad
disminuye significativamente en medio ácido. El valor del pH al
que suele desarrollarse nefrotoxicidad es de 5,5, siendo 7,15 el
valor critico de cristalización (1,4).
A dosis usuales de 4 gramos al día, son necesarios 16 litros de
orina a pH 5,5 para disolver todo el fármaco. Mientras que el
aumento del volumen urinario de 1 a 3 litros sólo duplica la
solubilidad de la sulfadiazina en la solución, un aumento del pH
urinario de 5,5 a 7,5 aumenta la solubilidad en unas 15 a 20
veces. Indudablemente es ésta la medida más eficaz para la
profilaxis y para el tratamiento(5).
La insuficiencia renal suele aparecer después de una media de
7-10 días de tratamiento, pero se han descrito casos desde
el inicio del mismo, y hasta dos meses después. La dosis
acumulada del fármaco en el momento de la toxicidad renal suele
ser de 40 gramos aunque pueden presentarse con dosis menores
(1). Según las distintas series, la incidencia de
toxicidad renal por sulfadiazina es variable. El fallo renal
agudo puede llegar a ser del 29%, la cristaluria varía entre 0,4
y 49%, la hematuria entre 1 y 32%, y los cálculos renales entre
0,4 y 20% (1).
En enfermos con HIV-SIDA esta complicación es más frecuente
(1,9-7,5 vs. 1-4%), suele ser más tardía (21 vs.
10 días) y con mayor dosis acumulada (84 vs. 40 gramos) que en
pacientes HIV-negativos(4). Esta diferencia se
atribuye a la existencia de factores de riesgo particulares
(6):
tratamientos prolongados a
dosis elevadas,
hipoalbuminemia,
incapacidad de mantener un
buen estado de hidratación (por disminución del nivel de
conciencia, anorexia, disfagia, vómitos, diarreas y/o fiebre,
con disminución del volumen urinario),
alteración de la función
renal previa que puede pasar inadvertida por niveles plasmáticos
"normales" de creatinina en pacientes caquécticos,
uso concomitante de otros
fármacos que inducen cristaluria como aciclovir, otras
sulfonamidas, metotrexate, indinavir, triamterene, piridoxilato,
primidona, ciprofloxacina, vitamina C, foscarnet, cefalexina,
ampicilina, xylitol y ácido acetilsalicílico.
Los cristales de sulfadiazina pueden depositarse a cualquier
nivel del tracto urinario, por lo que la clínica de presentación
es variada, siendo lo más frecuente el dolor abdominal (80%),
con mayor frecuencia localizado en flancos (51%) o a nivel
lumbar (26%), acompañándose de oliguria (46%), anuria (14%),
hematuria macroscópica (43%) y/o disuria (23%). Un 3% de los
casos presentan cristaluria asintomática (4).
El
diagnóstico es clínico y ecográfico. En el sedimento de orina se
suele detectar cristaluria (91%) con su característica forma de
gavillas de trigo con unión excéntrica, formados por agregados
del principal metabolito, la N-acetil-sulfadiazina, pudiendo
aparecer también eritrocitos (72%), leucocitos (41%),
proteinuria (22%) y cilindros (3%) (4). La aparición
de cristaluria aislada no es indicativa de la presencia de daño
renal, pero debe inducir a una monitorización extrema de la
orina, con el objeto de detectar hematuria o piuria, que sí lo
indicarían (1).
Discusión del caso-problema
Con respecto a
la conducta a tomar en caso de insuficiencia renal aguda por
sulfadiazina,
no hay consenso en las recomendaciones. Reportes de casos
demuestran resolución del proceso con
la reducción de la dosis(8) o aún manteniendo el
mismo tratamiento antibiótico(4,7,8,11). Otros
autores sugieren la reintroducción tras la normalización de la
función renal (1,9,11,13).
En otros casos se recomienda sustituir la sulfadiazina
por clindamicina(14).
Una vez
establecido el fallo renal:
debe evitarse la
asociación de otros fármacos nefrotóxicos,
debe prevenirse la
hipovolemia instruyendo a los pacientes a aumentar la ingesta de
líquidos con el fin de mantener una diuresis de 3 litros/día,
alcalinizar la orina para
alcanzar un pH > 7,15 mediante bicarbonato sódico endovenoso,
siendo esta la medida más eficaz. Debe controlarse el pH y el
bicarbonato plasmático para evitar sobrecargas en pacientes con
insuficiencia renal aguda.
Éstas medidas profilácticas deberían aplicarse a todos los
pacientes que reciben estos fármacos.
Si persiste la anuria debe sospecharse obstrucción urinaria por
cálculos.
Tras el tratamiento la recuperación de la función renal suele
ser rápida y completa, en un período de 2 a 21 días con una
media 6, incluso en los pacientes en los que se reduce la dosis
(4).
En el caso de optar por la
sustitución de la sulfadiazina: ¿cuál sería la mejor opción para
su reemplazo? ¿La eficacia de la droga alternativa es menor que
la sulfadiazina?
Ante estos interrogantes, la clindamicina aparece como la droga
más indicada para el reemplazo.
En
un estudio(10) donde se compara el uso de
pirimetamina-clindamicina vs pirimetamina-sulfadiazina para el
tratamiento de la toxoplasmosis cerebral, se concluye que el uso
de la primera combinación iguala al uso de la segunda,
apareciendo entonces como una opción aceptable en quienes no
toleran la sulfadiazina.
Otros trabajos que comparan las mismas alternativas advierten no
observar diferencias significativas en cuanto a eficacia o
toxicidad de ambas pautas de tratamiento(14).
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Rodríguez, M. T. Álvarez Frías, C. González Arencibia.
Insuficiencia renal por sulfadiazina en paciente VIH con
toxoplasmosis cerebral.
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Navarra. Pamplona
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Autores:
Drs.
Trabachino Juan Pablo; Tortolo Mauro; Frigieri Nicolás.
Fecha
de recepción: 15 de Marzo de 2010
Fecha
de Aceptación: 1 de Mayo de 2010
Correspondencia:
maurojt@hotmail.com
Lugar:
Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del
Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Rosario.
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