¿Estaría indicada en este caso la profilaxis para enfermedad
tromboembólica?
Profilaxis de tromboembolismo en pacientes hospitalizados por
patologías medicas
El problema clínico
El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa frecuente y
prevenible de morbimortalidad en los pacientes hospitalizados,
representando el 25% de la totalidad de los casos de
tromboembolismo. Dentro de estos, entre el 50-70% ocurren en
aquellos pacientes internados por patologías no quirúrgicas. (1)
La verdadera tasa de incidencia, prevalencia y mortalidad del
tromboembolismo pulmonar esta subestimada debido a la clínica
silente que se observa en muchos casos.
El riesgo de TEV es similar tanto en pacientes con patologías
quirúrgicas como no quirúrgicas, variando desde un 60% en
pacientes con ACV isquémico, 24% en infarto agudo de miocardio y
19% en otras patologías. (2),(8)
Datos obtenidos de necropsias sugieren que el 75% de las muertes
ocasionadas por tromboembolismo pulmonar (TEP) se dan en
patologías médicas. Sin embargo, la prevención farmacológica de
TEV en estos casos ha sido menos estudiada en comparación con
pacientes quirúrgicos, en donde la bibliografía avala claramente
dicha intervención. (2)
Al momento de la internación es necesario valorar el riesgo de
trombosis venosa profunda (TVP), el cual se relaciona con la
presencia o ausencia de determinados factores de riesgo
específicos:
·
Cáncer activo o en tratamiento
·
Edad mayor a 60 años
·
Internación en unidad de terapia intensiva
·
Deshidratación
·
Trombofilias
·
Obesidad (BMI > 30 kg/m2)
·
Una o más de las siguientes comorbilidades (insuficiencia
cardiaca, patología respiratoria, metabólica o endocrina;
enfermedades infecciosas agudas)
·
Historia personal o familiar de primer grado con historia de TEV
·
Uso de terapia de reemplazo hormonal
·
Uso de anticonceptivos orales con componente estrogénico
·
Presencia de terreno varicoso. (3)
Han sido propuestos numerosos sistemas para estimar el riesgo de
TVP basados en el tipo y en él número de estos factores de
riesgo en pacientes hospitalizados, sin embargo ninguno ha sido
prospectivamente validado. (1)
Estrategias y evidencia
Dentro de las medidas para la tromboprofilaxis existen
terapéuticas no farmacológicas, (opción segura para pacientes
con alto riesgo de sangrado: sangrado gastrointestinal activo,
accidente cerebrovascular hemorrágico y trombocitopenia severa)
y medidas farmacológicas, las cuales incluyen el uso de heparina
no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux.
Existen tres grandes estudios randomizados, doble ciego y
placebo control que apoyan el valor de la profilaxis en los
pacientes hospitalizados.
El primero, MEDENOX (9), comparó enoxaparina (20-40 mg/dia)
versus placebo en pacientes mayores de 40 años, hospitalizados
durante al menos 6 días. La mayoría de estos además presentaban
insuficiencia cardiaca congestiva, respiratoria (sin asistencia
mecánica respiratoria) o enfermedades infecciosas agudas, así
como múltiples factores de riesgo para TEV. El grupo que recibió
40 mg de enoxaparina tuvo una menor tasa de tromboembolismo y de
TVP proximal en forma significativa (P<0.001),
sin diferencias en la mortalidad global al 10º día y en
complicaciones hemorrágicas.
El estudio PREVENT (10) utilizó pacientes con características
clínicas similares al estudio anterior y comparó el uso de
deltaparina versus placebo, obteniendo los mismos resultados que
el estudio MEDENOX.
En el estudio ARTEMIS (11) se comparó fondaparinux versus
placebo. Los resultados fueron similares.
Todos estos estudios fueron realizados en pacientes con alto
riesgo de tromboembolismo, el beneficio en pacientes con bajo
riesgo no está tan claro, de todos modos el riesgo de TVP
proximal está disminuido en ellos.
Un meta-análisis realizado sobre ocho estudios que comparaban el
uso de heparinas de bajo peso molecular versus heparinas no
fraccionadas demostró que no existen diferencias
estadísticamente significativas en la profilaxis del TEV, pero
los pacientes que recibieron heparinas de bajo peso molecular
presentaron menor incidencia de sangrado mayor como
complicación. (4)
Los pacientes internados con cáncer activo tienen en particular
un mayor riesgo de tromboembolismo (mayormente pacientes
neutropénicos posquimioterapia), no se disponen al momento
estudios al respecto, pero la tasa de TEV es de 5,4%. En
estudios epidemiológicos prospectivos, la presencia de cáncer
conlleva un riesgo 4 veces superior de TEV, que aumenta hasta 7
veces con el tratamiento quimioterápico. Los tipos de tumores
que con mayor frecuencia se asocian al TEV son: páncreas,
cerebro, próstata, pulmón, colorrectal, mama y ovario, siendo el
riesgo significativamente superior en los pacientes con
enfermedad metastásica y en los hospitalizados. Mientras que la
incidencia de TEV en la población general es de 1/1000, asciende
a 1/200 en pacientes hospitalizados con cáncer. Las guías
clínicas más recientes determinan que todos los pacientes
hospitalizados con cáncer deben ser considerados como un grupo
de muy alto riesgo de TEV, por lo que debería administrarse
profilaxis antitrombótica de manera sistemática, siempre que no
haya contraindicaciones. Es interesante señalar que el empleo de
HBPM también se ha asociado con una mayor supervivencia en
pacientes con cáncer. (6)
Pacientes internados por ACV, especialmente cuando se asocia a
paresia o plejía de miembros inferiores tienen un riesgo de TVP
del 60 % y muchos estudios evalúan la tromboprofilaxis en esta
población. El uso de profilaxis anticoagulante disminuye la tasa
de TVP en un 79% y de TEP en un 40%, pero a expensas de un
incremento en la tasa de sangrado intacraneal para las heparinas
no fraccionadas, no existiendo tal aumento con las de bajo peso
molecular.
Por último en los pacientes con IAM se evidenció una reducción
del 50% en la tasa de TEP. (4)
Como punto final a destacar de esta revisión parece importante
mencionar la asociación entre el estado de hipercoagulabilidad
de los pacientes HIV/SIDA y su mayor asociación con eventos
tromboembólicos. La trombosis venosa y la embolia pulmonar se
han descrito en el contexto de esta enfermedad. Existen algunos
factores que podrían predisponer a su presentación: la estadía
prolongada en cama de los pacientes en estadio terminal, la
presencia de adenopatías retroperitoneales que comprimen la vena
cava inferior o las ilíacas, el déficit adquirido de proteína S,
o la frecuente utilización de rifampicina y la infección por
citomegalovirus a la que se atribuye un trofismo por el
endotelio vascular. (12), (13)
Recomendaciones
Basados en la literatura actual existen condiciones clínicas en
donde está contraindicado el uso de tromboprofilaxis con
heparina (2), (5):
·
Discrasias sanguíneas
·
Pacientes recibiendo anticoagulación terapéutica
·
Hipersensibilidad conocida a la heparina
·
Trombocitopenia y/o trombosis inducida por heparina
·
Sangrado intracraneal
·
Sangrado gastroitestinal activo
Las guías actuales (1), (3) recomiendan el uso de heparinas de
bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas en pacientes
con:
·
Insuficiencia cardíaca clase funcional III y IV
·
Enfermedad respiratoria severa (EPOC severa)
·
ACV isquémico (está demostrado que el riesgo de transformación
hemorrágica es bajo)
·
Cáncer activo
·
Inmovilidad por al menos tres días o más. O aquellos con una
reducción relativa de su movilidad y al menos un factor de
riesgo para desarrollar TVP.
Discusión del caso-problema...
En cuanto al interrogante planteado al inicio de esta revisión
sobre la tromboprofilaxis en pacientes que se internan por
neumonía, existe evidencia suficiente de que las infecciones
respiratorias presentan riesgo incrementado de eventos
tromboembólicos. En la ultima guía del ACCP (American College of
Chest Physicians) se recomienda la tromboprofilaxis en estos
pacientes (Grado IA). (14)
Bibliografía:
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hospitalized medical patient.
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Dentali; Chiara Marchesi; Valentina Mera; Luigi Steidil; Achile
Venco.
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746-750.
3.
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4.
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ill medical patients. N Engl J Med 2010; 351: 793 – 799.
5.
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6.
J.
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7.
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8.
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9.
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enoxaparin with placebo for the prevention of venous
thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med
1999;341:793-800.
10.
Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT,
Goldhaber SZ. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin
for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill
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11.
Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, et al. Efficacy and safety of
fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in
older acute medical patients: randomised placebo controlled
trial. BMJ 2006;332:325-329.
12.
Willen M. Lifjering, Herman G. Sprenger , Rita R. Georg et al.
Relation between Progression to AIDS and trhombophilic
abnormalities in HIV infection. Clinical Chemistry 2008;
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13.
Copur AS, Smith PR, Gomez V, Bergman M, Homel P. HIV infection
is a risk factor for venous thromboembolism.
AIDS Patient Care STDS 2002; 16:205–9.
14.
Willian H. Geerts, David Bergqvist, Graham G. Pineo et al.
Prevention of venous Thromboembolism: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8°
Edition) 2008; 133: 381S-453S.
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Autores:
Dres. Ma. Victoria Sgro y Ma. Virginia Vadalá
Fecha
de recepción: 10 de Septiembre de 2010
Fecha
de Aceptación: 26 de Octubre de 2010
Correspondencia:
mvvadala@hotmail.com
Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial
del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Rosario. |
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