¿Cuál es el manejo adecuado de un derrame pleural en un paciente con neumonía?

La neumonía se asocia a derrame pleural (DP) con una frecuencia que oscila entre el 36% y  57% de los casos. Casi el 10% de estos derrames requieren drenaje por la evolución del proceso infeccioso dentro de la cavidad pleural. El método más utilizado para drenar la cavidad pleural es la colocación de un tubo de drenaje, sin embargo en un porcentaje que varía entre el 29 y 68% no se logra una evacuación exitosa del empiema por lo que puede ser necesaria una conducta quirúrgica mayor.

El derrame paraneumónico se considera no complicado si se resuelve con tratamiento antibiótico, y complicado si se locula, o forma un empiema que requiera drenaje.

El abordaje frente a los derrames paraneumónicos tiene por objetivo lograr la curación con el tratamiento menos agresivo posible. Las opciones terapéuticas en orden creciente de complejidad incluyen:

1.       Tratamiento con antibióticos únicamente.

2.       Antibióticos más drenaje por toracocentesis.

3.       Antibióticos más drenaje con tubo de tórax.

4.       Drenaje quirúrgico abierto.

Todos estos abordajes podrían ser eficaces en casos individuales, pero es necesario identificar adecuadamente la indicación apropiada. La indicación se relaciona con el estadio evolutivo del derrame, pero cuando el drenaje es necesario, decidir cual es la mejor forma de hacerlo puede ser dificultoso.

                Llamativamente la evidencia obtenida de la literatura no permite definir con claridad que características se asocian a una mayor probabilidad de éxito con cada una de las opciones terapéuticas, por lo que las recomendaciones deben ser aplicadas con criterio y conocimiento de sus limitaciones.

Fisiopatología de la infección pleural

El desarrollo de un empiema asociado a neumonía es un proceso progresivo que va desde el simple exudado (derrame paraneumónico no complicado) a una etapa siguiente  de invasión bacteriana, disminución de la actividad fibrinolítica y filtrado de proteínas plasmáticas, donde el líquido pleural (LP) adquiere características infecciosas, pero aún no francamente purulentas (derrame paraneumónico complicado). En este momento (estadio fibrinopurulento) el depósito de fibrina favorece el desarrollo de loculaciones. Más tarde sigue una etapa de organización donde la proliferación de fibroblastos forma una cubierta fibrosa sobre la pleura que limita su expansión.

Si no se trata el derrame evoluciona a la fase final de empiema caracterizado por la aparición de pus franco.    

La elección del tratamiento adecuado depende de un diagnóstico correcto del estadio del derrame, para lo que pueden utilizarse los criterios de la siguiente tabla.

¿Todos los pacientes con derrame pleural asociado a neumonía requieren toracocentesis diagnóstica?

No es posible diferenciar a través de los hallazgos clínicos que pacientes requerirán un tubo de drenaje de aquellos que pueden curar solo con antibióticos. Aspectos como la edad, curva febril, leucocitosis, magnitud del dolor torácico, o características del infiltrado radiológico no han resultado útiles para establecer esta diferenciación.

Las características del LP son indispensables para efectuar el diagnóstico y guiar el tratamiento. La toracocentesis diagnóstica debería realizarse en todo paciente con derrame pleural asociado a neumonía, traumatismo torácico o cirugía. 

Los pacientes críticos frecuentemente desarrollan DP no provocado por una infección pleural. En esta situación, donde otras causas como: hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca o atelectasias pueden provocar el derrame, es posible observar la evolución del cuadro y su respuesta al tratamiento. La punción pleural debería realizarse ante la aparición de un cuadro séptico como parte de la investigación del origen del mismo. 

¿Cuando debe indicarse la colocación de un tubo de drenaje?

1.       La presencia de pus macroscópico o de un líquido turbio. No es necesario, ni siquiera conveniente, realizar determinaciones bioquímicas del líquido pleural ante la presencia de pus franco. Esto es especialmente cierto para la medición de pH ya que la viscosidad del líquido puede afectar el funcionamiento del analizador de gases en sangre. En casos de duda, ante un líquido turbio, estas mediciones pueden realizarse sin inconvenientes.

2.       Identificación de microorganismos por directo o cultivo. La presencia de gérmenes indica invasión bacteriana del espacio pleural y la posibilidad de progresión a empiema, motivo por el cual debe indicarse la colocación de un tubo pleural.

3.       pH < 7,2 en líquido pleural no purulento. El desarrollo de acidosis en LP asociado a aumento de la LDH y descenso de la glucosa son los criterios bioquímicos característicos de infección pleural. Estos criterios han sido revisados en un meta-análisis de los datos que justifican su uso. Este trabajo mostró que el pH del LP es el índice predictivo más útil para la colocación de un tubo pleural, y que los niveles de glucosa y LDH en el LP no mejoraban la certeza diagnóstica.

4.       Mala evolución del paciente que esta siendo tratado exclusivamente con ATB.            Requiere reevaluación y considerar la necesidad de colocación de tubo.

5.       Derrames pleurales voluminosos (no complicados) que requerirían alivio sintomático.   

¿En que casos debe indicarse el drenaje quirúrgico?

La decisión de operar para drenar un empiema es controversial y debe tomarse individualmente en cada situación. La persistencia de fiebre y signos de infección luego de 7 días de colocado un tubo de drenaje son indicaciones claras de consulta con un cirujano. Más difícil es predecir precozmente que pacientes se beneficiarán con un drenaje quirúrgico. La presencia de un LP claramente purulento y/o la existencia de loculaciones en el espacio pleural es más probable que requieran drenaje quirúrgico, sin embargo muchos de estos pacientes evolucionan bien con tratamiento médico.

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