Causas Frecuentes:
Síndrome de tos de vías aéreas superiores
Según varios estudios, es la causa más común de
tos crónica. Los expertos recomiendan abandonar su
anterior denominación “síndrome de goteo posnasal”,
basándose en que el mecanismo exacto de la tos no está
claro si es por goteo posnasal, irritación directa o
inflamación de los receptores de la tos de las VAS.
Puede ser secundaria a rinitis alérgica, rinitis
vasomotora, rinitis perenne no alérgica, sinusitis o
nasofaringitis aguda. Los pacientes presentan rinorrea,
sensación de goteo en la pared posterior de la faringe y
una necesidad de limpiar (“clearing”) repetidamente la
garganta. Sin embargo puede ser silente, por lo que la
ausencia de estos síntomas no excluye su diagnóstico. En
el examen físico se puede observar la presencia de
secreciones en la nasofaringe y un aspecto de
“empedrado” de la mucosa. Sin embargo, los signos y
síntomas son inespecíficos, y no existen
criterios diagnósticos definitivos.
En
cuanto a los métodos complementarios, hay que tener en
cuenta que la
evidencia radiográfica de engrosamiento de la mucosa es
un hallazgo relativamente inespecífico. Por lo tanto,
los estudios radiográficos generalmente no están
indicados, salvo que el tratamiento empírico de la
rinitis haya fracasado.
Debido a la inespecificidad de los signos y síntomas, a
su curso a veces silente y a la elevada frecuencia como
causa de tos crónica, se sugiere que cuando no se
detecte una causa específica alternativa de tos, debería
intentarse una terapia empírica para el goteo posnasal
antes de embarcarse en una extensa y costosa metodología
diagnóstica.
Entonces, concluimos que no existe un criterio
diagnóstico definitivo para el síndrome de tos de VAS y
la respuesta favorable al tratamiento empírico
constituye un paso crucial para su confirmación.
El tratamiento se basa en la combinación
antihistamínico-descongestivo, preferiblemente los de
primera generación sobre los nuevos no sedativos. La
respuesta se observa generalmente en una semana. Otras
opciones son el spray nasal de ipratropio y los
corticoides nasales (beclometasona, flunisolida,
fluticasona).
Asma
Es la segunda causa de tos crónica en adultos y
la primera en niños. Generalmente se acompaña de disnea
y sibilancias, pero en ocasiones puede ser la única
manifestación de asma (“asma variante tos”). Los
antecedentes personales de atopia o de asma en la
familia son datos orientadores.
La espirometría es de gran utilidad pudiendo
mostrar obstrucción reversible al flujo aéreo (cambio
mayor del 15% del VEF1 con
broncodilatadores), o bien una espirometría normal pero
con hiperrreactividad de la vía aérea a test de
broncoprovocación (test de metacolina/histamina positivo
si PC20 es menor de 8mg/ml). Debe recordarse
que la espirometría tiene un 33% de falsos positivos y
el test con metacolina un 22% de falsos positivos, por
lo que la presencia de obstrucción reversible o
hiperrreactividad de la vía aérea no asegura que el asma
sea la causa de la tos crónica. En cambio, por su
elevada sensibilidad y su alto valor predictivo negativo
un test de desafío con metacolina normal descarta al
asma como causa de tos crónica.
El tratamiento es el habitual del asma, principalmente
broncodilatadores y corticoides inhalatorios. Una
mejoría de la misma tras el tratamiento apropiado es una
forma de confirmar el asma como causa de la tos.
Reflujo gastroesofágico
Constituye la tercera causa de tos crónica. En un
estudio reciente de Mc Garvey, aparece como la primera
causa, con una frecuencia del 40% de los casos
Un
dato muy significativo es que el 40% de los pacientes
con tos crónica secundaria a RGE no presentan las
manifestaciones típicas del mismo.
Se han descripto interrelaciones
múltiples entre el asma y el RGE, así por ejemplo se
observó en un estudio de Sontag la mayor incidencia de
parámetros de RGE (menor presión en el esfínter
esofágico inferior -EEI- por manometría, mayor número de
episodios de reflujo por hora y mayor porcentaje de
tiempo con pH < 4 en la pHmetría de 24 horas) en
pacientes asmáticos comparados con controles.
Tabla Nº 3 - Pruebas diagnósticas de reflujo
gastroesofágico
Test
Diagnóstico |
Sensibilidad (porcentaje) |
Especificidad (porcentaje) |
Esofagograma de bario |
65% |
93% |
Test de Bernstein positivo
|
77% |
86% |
Manometría esofágica (con presión en EEI
< 10mmHg)
|
58% |
84% |
Endoscopía(esofagitis > grado I) |
68% |
96% |
Monitoreo de pH esofágico de 24 hs |
93% |
95% |
Existen varios métodos complementarios que pueden ayudar
en el diagnóstico del RGE, pero la mayoría, si bien presentan una aceptable
especificidad carecen de una apropiada sensibilidad, por
lo que un porcentaje importante de pacientes con RGE
quedarían sin diagnóstico (Tabla Nº 3).
El mejor
método para el diagnóstico de RGE es el monitoreo del pH
esofágico durante 24hs. Presenta una elevada
especificidad y sensibilidad (95 y 93%,
respectivamente), y a su vez permite correlacionar el
momento de aparición de la tos con el episodio de RGE.
En pacientes con RGE no ácido, el esofagograma con bario
podría ser el único método útil para el diagnóstico.
El
tratamiento se basa en medidas generales como evitar
alimentos que inducen reflujo, abandono del cigarrillo,
fraccionamiento de comidas, evitar acostarse hasta luego
de dos o tres horas de la comida, elevar la cabecera de
la cama, y medicamentos como antagonistas histamínicos H2
o inhibidores de la bomba de protones, con el
agregado inicial o en caso de falla del tratamiento de
drogas proquinéticas. Si bien el tratamiento es
generalmente exitoso, debe evaluarse recién al completar
1 a 3 meses, y en ocasiones puede demandar hasta 6 meses
obtener una respuesta completa. |