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Evaluación de anormalidades de la
coagulación
La búsqueda de estados trombofílicos
debe encararse en individuos jóvenes con historia de
tromboembolismo recurrente o con antecedentes de TVP o
TEP en uno o más familires de primer o segundo grado de
consanguinidad. Las anormalidades de laboratorio
asociadas con estos cuadros incluyen deficiencias de
antitrombina III, proteína C, proteína S y plasminógeno,
hiperhomocisteinemia, altos títulos de anticuerpos
antifosfolipídicos y resistencia congénita a la proteína
C activada.
Esta última condición tiene una base
molecular que consiste en la sustitución de adenina por
guanina en el nucleótido 1691 del factor V en uno de los
sitios donde la proteína C ejerce su efecto inactivador
por hendidura del factor V. Esta alteración ha recibido
la denominación de mutación del factor V Leiden y
aumenta el riesgo de trombosis entre 4 y 10 veces en
heterocigotas y entre 50 y 100 veces en homocigotas.
La verdadera incidencia de
recurrencia en pacientes con trombofilia que abandonan
la anticoagulación luego de un primer episodio de TVP o
TEP es desconocida, pero por lo general se prefiere
la anticoagulación de por vida antes que la
suspensión a los 6 meses con advertencia al paciente de
volver rápidamente a la consulta si reaparecen los
síntomas.47
En base a análisis retrospectivos de
pacientes con deficiencias de proteína C, proteína S o
antitrombina III, la prevalencia de TVP o TEP a lo largo
de la vida es del 50%.48,49 Los episodios son
raros antes de los 18 años y se suelen producir en
situaciones de riesgo (p.ej. cirugía ortopédica) por lo
cual algunos expertos recomiendan profilaxis agresiva
en tales situaciones ya que la seguridad y eficacia de
la anticoagulación definitiva en estos enfermos no está
definitivamente establecida.
La presencia de estados trombofílicos
(en particular la mutación del factor V Leiden) se
relacionan con un riesgo aumentado de trombosis en
mujeres que toman anticonceptivos orales.50,51
En mujeres con historia de
tromboembolismo durante el embarazo o con estados
trombofílicos, la incidencia de recurrencia en un nuevo
embarazo se estima en 4 a 15%. La administración de
7500-10000 U de HNF cada 12 horas se ha demostrado
efectiva en la prevención pero se ha asociado con un
leve aumento del riesgo de sangrado y de fracturas
osteoporóticas. En el posparto se sugiere continuar con
warfarina. En este período el riesgo es máximo en
mujeres con deficiencia de proteína S.52
El síndrome antifosfolipídico se
caracteriza por riesgo aumentado de trombosis arterial y
venosa, pérdida fetal recurrente y otros trastornos
durante el embarazo. La terapia anticoagulante oral para
mantener un RIN de 3.0 se recomienda como el mejor
regimen para prevenir la trombosis en mujeres no
gestantes. Dado que dicho regimen se asocia con
embriopatía y pérdida fetal, las mujeres embarazadas
con este diagnóstico que no tienen historia de TVP deben
recibir profilaxis convencional con heparina y aquellas
con trombosis previa una dosificación ajustada
(terapéutica) de heparina.53 Esta misma
conducta se aconseja en embarazadas con prótesis
valvulares cardíacas, si bien en estos casos la eficacia
de la heparina no está definitivamente establecida.54
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