Introducción
A partir de comprender que los pacientes críticos con
Hipertensión Endocraneana y/o en Asistencia Respiratoria
Mecánica (ARM) pueden beneficiarse con la fijación
cefálica, nos proponemos diseñar un dispositivo que
mantenga la cabeza del paciente en posición centrada
mientras se encuentre en decúbito supino.
Fundamentación
Pacientes con Hipertensión Endocraneana (HTEC)
En el paciente con injuria cerebral aguda traumática y
no traumática (HSA, ACV), uno de los objetivos primarios
de la atención médica radica en la prevención y/o
tratamiento de las lesiones secundarias. La meta buscada
es garantizar una presión de perfusión cerebral adecuada
a partir del soporte hemodinámico sistémico y el control
de la hipertensión endocraneana1,2. Para esto
último, el monitoreo de la presión intracraneana (PIC) y
las acciones médicas consecuentes resultan
imprescindibles.
En este marco, todos los protocolos para prevención y/o
tratamiento de la HTEC actualmente en uso, sugieren que
el paciente se encuentre en posición de decúbito supino,
con la cabeza y tronco
elevados en un ángulo entre 15º y 30º (dependiendo de
cada caso) con respecto al plano de la cama3,4,
y que la cabeza se encuentre centrada. La lateralización
y/o flexión del cuello alteran el retorno venoso por
compresión yugular y, por consiguiente, colaboran al
incremento de la HTEC5-9.
El ángulo de entre 15º y 30º con respecto al plano de la
cama, se consigue mediante el uso de camas especiales
que permiten elevar la cabecera. Por el contrario, para
mantener centrada la cabeza con respecto al eje del
tronco, no se dispone hasta la fecha de ningún elemento
de sujeción específicamente diseñado para ese fin.
Sí existe un dispositivo llamado Soportes Laterales que
se utiliza en el traslado de pacientes
politraumatizados, sin embargo, este dispositivo sólo
puede ser utilizado unido a la Tabla Rígida de Rescate y
debe retirarse junto con esta. Además, como su nombre lo
indica, la tabla rígida no posee la capacidad de
articularse, por lo que no permite cumplir con el
propósito de mantener al paciente en un ángulo de 15º a
30º, lo que obliga a retirarla en cuanto el paciente
quede internado en la unidad de cuidados intensivos.
Ante la ausencia de un dispositivo específico para
mantener la cabeza en posición centrada, en la práctica,
se suele recurrir a algún tipo de soporte improvisado,
lo cual, según el caso, puede generar inconvenientes
como lesiones en piel, dificultades en accesos
vasculares al cuello y de higiene; y, además, con el
correr de las horas suelen perder efectividad.
Pacientes en Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM)
El tiempo que los pacientes se encuentran bajo ARM
alcanza, en promedio, los 5.9 días, aunque es variable
según la patología10. Como todo procedimiento
médico, la ARM no está exenta de provocar
complicaciones. Algunas de ellas, son ocasionadas por la
vía aérea artificial (cánula o tubo endotraqueal) y
pueden manifestarse tiempo después de que el paciente
pudo ser separado del respirador.
La complicación más grave ocasionada por la vía aérea
artificial es la lesión traqueal que se produce durante
la ARM por acción directa del tubo o cánula sobre la
mucosa traqueal. Esta lesión tiene dos mecanismos
principales: uno es la presión ejercida por el manguito
del tubo y el otro es el rozamiento entre el extremo
distal del tubo y la mucosa11,12.
Para evitar la lesión por el manguito se recomienda que
el tubo o cánula se encuentre centrado, y que la presión
del manguito sea inferior a 25 mmHg. Este dato, debe ser
corroborado cada 8 horas.
Evitar la lesión por rozamiento es mucho más difícil
pues la misma se produce como consecuencia del
movimiento impuesto al tubo por las tubuladuras
conectadas a él, y este movimiento puede producirse ante
cualquier manipulación de las mismas. Para intentar
evitar esta complicación se ha sugerido que las
tubuladuras se mantengan en el mismo eje del tubo, sin
embargo con esto no pueden evitarse los movimientos
laterales de la cabeza del paciente, que provocan igual
efecto. Hasta el momento no se cuenta con un dispositivo
que mantenga la cabeza del paciente en posición
centrada, ayudando así a evitar esta complicación.
Diseño
Por tratarse de un dispositivo de pieza única destinado
al apoyo de la cabeza, y estar diseñado para amoldarse a
la misma, el dispositivo propuesto pertenece
naturalmente a la clase de los que, genéricamente, se
llaman “almohadas”. Por lo tanto, la utilidad y novedad
del mismo consisten, exclusivamente, en su diseño
específico.
Se trata de una pieza oblonga (10 cm de ancho, 13 cm de
altura y 50 cm de largo), que cuenta con simetría
especular: las mitades derecha e izquierda son imágenes
en el espejo una de la otra (Fig. 1). Desde los extremos
hacia el centro, presenta un perfil curvado que incluye
tres canales laterales (seis en total) que atraviesan,
paralelos, transversalmente la pieza de un lado
(cefálico) al otro (caudal) casi a ras de la superficie,
y se abren (quedan expuestos, conectados) a la misma por
ranuras paralelas de un ancho ligeramente menor al
diámetro de los mismos, pudiendo introducirse en ellos
-mediante la aplicación manual de una presión hacia
abajo- guías de sueros o catéteres, de diámetro
típicamente inferior a los 4 mm. El perfil de la pieza
continúa en una curvatura que facilita su agarre y que
se torna una prominencia o solapa que configura la parte
antero-lateral del contorno del canal mayor o central,
destinado a alojar la cabeza del paciente. Las solapas
se ven reforzadas por encima con un engrosamiento o
nervadura (ventana B de la Fig. 1) y se flexionan hacia
afuera en el sentido de las flechas curvadas de la Fig.
1 (abajo) a los efectos de posibilitar la introducción
de la cabeza del paciente en el canal central. Dicho
canal es más angosto en su extremo cefálico o superior,
que en su extremo caudal o inferior, configurando un
espacio ligeramente cónico que se adapta a la geometría
de la cabeza mejor que uno cilíndrico. En la Fig. 2 se
muestra el dispositivo en uso en un contexto
ilustrativo.
Figura 1.
Arriba: el dispositivo, con flechas curvas señalando el
sentido en el que han de flexionarse las solapas
(recuadro B) para alojar la cabeza del paciente. El
recuadro A, señala los canales laterales derechos.
Abajo: el dispositivo con las solapas ya flexionadas,
con flechas rectas sugiriendo el sentido de la fuerza de
sujeción ejercida sobre la cabeza del paciente.
Figura 2.
Arriba: vista superior esquemática ejemplificando el
uso del dispositivo. Abajo: esquema simplificado de un
paciente en una unidad de cuidados intensivos con el
dispositivo en uso. a) la cánula que cumple la función
de vía aérea artificial, b) tres guías de suero que se
unen en un “múltiple”, b’) catéter que sale del cuello
del paciente y llega al “múltiple”, c) catéter para la
medición de presión intracraneana, d) catéter para la
medición de presiones vasculares (presiones del circuito
pulmonar y/o presión venosa central), e) brazo
articulado para el sostén de las tubuladuras o mangueras
provenientes del respirador artificial, y f) tubuladuras
o mangueras provenientes del respirador artificial.
Consideraciones finales
El modelo propuesto fundamenta su
diseño en impedir la lateralidad cefálica del paciente
crítico, que puede redundar en alterar desfavorablemente
la presión intracraneana y/o, contribuir a la formación
de lesiones traqueales por rozamiento de la vía aérea
artificial en el paciente en ARM. El dispositivo ha de
ser realizado en un material de comportamiento elástico,
o viscoelástico, tal como poliuretanos lavables,
siliconas, látex (materiales antiescaras), o espuma de
poliuretano -para el caso, requeriría funda-. Sin
embargo, en el caso de utilizarse con una funda, las
cualidades higiénicas pueden verse afectadas.
El diseño ha sido concebido para
ser colocado por una única persona utilizando sus dos
manos. Por otra parte, la localización de la sujeción
(biparietal alta), está destinada a evitar el contacto
del dispositivo con los pabellones auriculares, que
podría producir lesiones por contacto. El diseño deja
libres las regiones laterales del cuello para no
obstaculizar los accesos vasculares, o el uso de
fijación cervical (Philadelfia). Como utilidad adicional
se han añadido 3 canales de cada lado
destinados a facilitar la organización de guías, cables
y sondas provenientes de la cabeza, cuello y/o tórax
(ver Fig. 2, arriba).
Consideramos que el principal propósito
de este dispositivo, cual es el de neutralizar la
lateralidad cefálica, puede redundar en beneficios para
los pacientes adecuadamente seleccionados. Es necesario
llevar a cabo investigaciones clínicas futuras que
ratifiquen o contradigan esta utilidad.
Referencias
1
Fan JY. Effect of backrest position on intracranial
pressure and cerebral perfusion pressure in individuals
with brain injury: a systematic review. J Neurosci Nurs
2004;36(5):278–288.
2
Sullivan, J. Position of patients with severe traumatic
brain injury: Research-based practice. Journal of
Neuroscience Nursing 2000;32:204-209.
3
Toseland, RW, Rossiter, CM. Group interventions to
support family caregivers: A review and analysis.
Gerontologist 1989;29:438-448.
4
Winkelman, C. Effect of backrest position on
intracranial and cerebral perfusion pressures in
traumatically brain-injured adults. American Journal of
Critical Care 2000;9:373-380.
5
Winkelman, C. Effect size: Utility and application in
neuroscience nursing. Journal of Neuroscience Nursing
2001;33:216-218.
6
Yanko, JR, Mitcho, K. Acute care management of severe
traumatic brain injuries. Critical Care Nursing
2001;23:1-23.
7
Miller, JD, Dearden, NM, Piper, IR, Chan, KH. Control of
intracranial pressure in patients with severe head
injury. Journal of Neurotrauma 1992;9(1):317-26.
8
Narayan, RK. Development of guidelines for the
management of severe head injury. Journal of Neurotrauma
1995;12, 907-912.
9
Parsons, LC, Wilson, MM. Cerebrovascular status of
severe closed head injured patients following passive
position changes. Nursing Research 1984;33:68-75.
10
Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía A, Brochard L,
Stewart TE, et al, for the Mechanical Ventilation
International Study Group. Characteristics and outcomes
in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA
2002;287:345-55.
11
Wain JC Jr. Postintubation tracheal stenosis. Semin
Thorac Cardiovasc Surg. 2009;21(3):284-9.
12
Review of the post-intubation tracheal stenosis: a case
report.
Fernández Vaquero MA, Bartolomé Cela E, Villegas
Fernández FR. Med Intensiva 2009;33(6):301-5.