Diagnóstico
El
diagnóstico puede hacerse por la historia clínica, por
respuestas positivas a las pruebas empleadas o por la
exclusión de otras causas (Tabla II).
Tabla II. Métodos diagnósticos en el S V-V. |
Muy útiles
·
Historia
clínica
·
Masaje del seno
carotídeo
·
Tilt Test
·
Loop recorder
implantable
Poco útiles
·
Test de
adenosina
·
Monitoreo
Holter |
Historia. La
evaluación del S V-V comienza con una cuidadosa historia
clínica, examen físico que incluye la medición de la
presión arterial acostado y de pie (para observar
ortostatismo) y un ECG de 12 derivaciones. En muchos
pacientes sin cardiopatía la clínica es tan evidente que
no son necesarios otros exámenes. Las situaciones que
nos sugiere este síndrome serían las siguientes:
·
El S V-V es diagnosticado
cuando ocurre ante eventos precipitantes como temor,
dolor intenso, stress emocional, instrumentación,
posición de pie durante mucho tiempo y generalmente
asociado a síntomas prodrómicos.
·
El sincope situacional se
diagnostica cuando ocurre durante o inmediatamente
después de la micción, defecación, tos o deglución.
Comúnmente la evaluación inicial se dirige hacia la
sospecha del diagnóstico cuando se observa algunas de
las características señaladas en la tabla III.
Cuando el S V-V es sospechado debe ser confirmado con
pruebas dirigidas.
Tabla III. Características clínicas
sugestiva de S V-V. |
Sin cardiopatia
estructural
Larga historia
de síncopes
Después de un
dolor, temor, stress emocional
Mucho tiempo de
pie, amontonamiento, ambiente caluroso
Náusea y vómito
asociado al sincope
Post prandial
Con rotación de
la cabeza, presión del seno carotídeo
Post ejercicio |
El
valor de la historia clínica disminuye en los ancianos.
En un estudio reciente, la historia clínica sola fue
capaz de definir el diagnóstico en el 38% de los
pacientes < 65 años y en el 9% en los > 65 años (10).
Masaje del Seno Carotídeo.
Es diagnóstico cuando hay
una respuesta anormal a la compresión del seno carotídeo
(hipersensibilidad del seno carotídeo). Un reflejo
cardioinhibitorio y vasodepresor son producidos
usualmente con el masaje. Si se genera una respuesta
asistólica es conveniente evaluar la fase vasodepresora
(que a veces puede estar oculta) repitiéndose el masaje
con la administración de atropina 1 mg/EV. La correcta
determinación del reflejo vasodepresor es de importancia
práctica ya que la terapia con un marcapasos es más
efectiva en la forma cardioinhibitoria. Una respuesta
positiva es definida cuando ocurre una asistolia de > 3
segundos y/o caída de la presión arterial sistólica > 50
mmHg. Sin embargo, una respuesta anormal puede ser
observada en sujetos sin sincope. El síndrome es
diagnosticado erróneamente en la mitad de los casos si
el masaje no se realiza en posición de pie (11).
La principal complicación del masaje del seno carotídeo
es la provocación de un accidente isquémico transitorio
o accidente cerebrovascular y si hubiera algún riesgo
debe ser evitado.
Esta prueba se
recomienda en mayores de 40 años con síncope de origen
desconocido, debido a la mayor prevalencia de este
sindrome en los adultos mayores y con antecedentes de
aterosclerosis (5).
Tilt Test o prueba de basculación.
Al pasar de la posición supina a la erecta hay un gran
cambio del flujo sanguíneo del tórax al sistema venoso
por debajo del diafragma y esto forma la base para el
uso del TT (fig 1).
El TT
puede ser considerado como un modelo experimental que
permite provocar, de forma relativamente controlada,
respuestas vasovagales en pacientes susceptibles. Esto
ha permitido conocer mejor diversos aspectos de los
mecanismos fisiopatológicos del S V-V, como por ejemplo,
el comportamiento del árbol vascular, los cambios de la
volemia, las alteraciones de la contractilidad
miocárdica previas al episodio, las variaciones en la
secreción de catecolaminas, las modificaciones en la
variabilidad de la frecuencia cardíaca o en el tráfico
simpático, entre otros. Asimismo, mediante la
observación del comportamiento de la frecuencia cardíaca
y la presión arterial durante el TT se han podido
caracterizar diferentes patrones, lo que ha permitido
establecer una clasificación de las respuestas
vasovagales (tabla IV). Así, es indudable que la
utilización del TT ha contribuido de manera importante a
la mejoría de nuestro conocimiento sobre los mecanismos
fisiopatológicos y sobre la caracterización clínica del
S V-V.
Tabla IV. Clasificación de las respuestas
positivas durante el Tilt Test. |
Tipo I mixto:
La frecuencia cardíaca disminuye en el
momento del sincope y la frecuencia
ventricular: a) no es < 40 lat/min o b) <
40 lat/min durante menos de 10 seg con o sin
asístole menor de 3 seg. La presión
arterial cae antes de la bradicardia.
Tipo 2 A
cardioinhibitorio sin asístole:
Disminución de la frecuencia cardíaca a
menos de 40 lat/min por más de 10 seg pero
con asístole menos de 3 seg. La presión
arterial disminuye antes de la bradicardia.
Tipo 2 B
cardioinhibitorio con asístole: Con
asístole mayor de 3 seg. La presión arterial
cae antes o coincide con la bradicardia.
Tipo 3
vasodepresor: Caída de la presión
arterial sin una disminución > 10% de la
frecuencia cardíaca máxima en el momento del
síncope. |
Protocolo.
Desde 1986 hasta la fecha se han utilizado diferentes
protocolos y diferentes drogas para sensibilizar la
prueba. Los datos de tres estudios mostraron una
respuesta positiva del 69% con una especificidad del 94%
(12-14). Aunque no hay un protocolo “gold
standard” existen algunos que son mayoritariamente
aceptados. El denominado “protocolo italiano” (15)
es uno de ellos. Tal método consiste en:
-
Una fase de posición
supina de al menos 5 min.
-
Prueba de basculación con
un ángulo de 60-70°.
-
Una fase pasiva > 20 min
y < 45 min.
-
Una fase provocada
farmacológicamente con isoproterenol EV o nitroglicerina
sublingual si la fase pasiva es negativa. La fase
provocada con drogas debe ser de 15-20 min. Las drogas
utilizadas son:
-
Isoproterenol: se
utiliza como una infusión continua comenzando con 1 mcg/min
hasta 3 mcg/min para incrementar la frecuencia cardíaca
en un 20-25% de la basal.
-
Nitroglicerina
sublingual: se utiliza en forma de spray con una dosis
fija de 400 mcg. En nuestro medio esta preparación no
existe, por lo que suele utilizarse dinitrato de
isosorbide sublingual (16).
-
El punto final de la
prueba de basculación es la reproducción del sincope o
finalización del tiempo estipulado incluyendo el desafío
con drogas.
Nuestro grupo utiliza un protocolo de prueba de
basculación semejante al protocolo italiano pero para la
fase provocada farmacológicamente utiliza 0,625 mg de
dinitrato de isosorbide sublingual. Los porcentajes de
positividad son semejantes a los otros protocolos y no
se ha observado respuesta exagerada a los nitritos
(17).
Cuando
se utilizan dosis mayores se corre el riesgo de provocar
porcentajes variables de falsos positivos (18-20).
Si el TT en pacientes sin cardiopatía estructural
reproduce el sincope es considerado diagnóstico y no se
necesitan más estudios. En cambio, en pacientes con
cardiopatía estructural antes de realizar un TT se debe
excluir a las arritmias u otras causas.
Respuesta al
Tilt Test.
El TT demostró que
antes que ocurre la pérdida de la conciencia existe una
reacción vasovagal que dura aproximadamente 3 min. Una
disminución de la PAS por debajo de 90 mmHg está
asociado con síntomas que predicen el síncope y cuando
es menor de 60 mmHg siempre está asociada al sincope.
Durante la fase prodrómica, la PA disminuye marcadamente
y esta caída precede a la bradicardia. Durante la fase
sincopal, un reflejo cardioinhibitorio de intensidad
variable (que va de una ligera bradiacardia a una
asístole de varios segundos) es frecuente y contribuye a
la pérdida del conocimiento.
Durante el TT pueden ocurrir formas poco frecuentes,
como casos de incompetencia cronotrópica o el llamado
síndrome de taquicardia ortostática postural (21).
Rol del Tilt Test en la
evaluación del tratamiento.
Los estudios controlados demostraron que
aproximadamente el 50% de los pacientes con un TT
positivo basal luego fueron negativos cuando se los
repitió bajo tratamiento o con placebo (22-24).
El mecanismo del sincope inducido por el TT
frecuentemente fue diferente del que ocurrió
espontáneamente cuando los pacientes fueron estudiados
con un sistema “loop recorder” implantable (25).
Estos datos demuestran que el uso del TT para evaluar la
efectividad de diferentes tratamientos tiene
limitaciones importantes.
Complicaciones.
El TT es un estudio seguro y las complicaciones son muy
bajas. La ocurrencia de una asístole prolongada durante
el estudio no es considerada una complicación, sino el
punto final del procedimiento.
Test de la Adenosina.
Recientemente se la ha propuesto como una herramienta
para la investigación de pacientes con sincope de origen
desconocido (26).
Este estudio requiere de la administración en bolo de 20
mg de ATP durante monitoreo ECG. Una asístole de > 6 seg
o un bloqueo AV que dura al menos 10 seg es considerado
anormal. El valor diagnóstico y predictivo todavía tiene
que ser confirmado en estudios prospectivos.
Monitoreo electrocardiográfico continuo.
El estudio Holter es diagnóstico cuando hay una
correlación entre el sincope y una anormalidad del ritmo
cardíaco (bradiarritmia o taquiarritmia). Por otro lado,
el Holter excluye una causa arrítmica cuando existen
síncopes y no hay variaciones en el ritmo cardíaco.
La
gran mayoría de los pacientes con S V-V están libres de
síntomas durante semanas, meses o años. La revisión de 8
estudios donde se utilizó al Holter determinó que en el
4% (rango 1-20%) hubo una correlación entre el síntoma y
arritmias. La verdadera ayuda diagnóstica del Holter
convencional en la población general es del 1-2%. Por lo
tanto este método solo está indicado en aquellos que
tengan síncopes o presincopes muy frecuentes.
Recientemente ha emergido para la evaluación diagnóstica
del sincope el método denominado loop recorder
implantable. Este es un dispositivo que se implanta
subcutáneamente y graba el ritmo cardíaco en el momento
que sobreviene el síntoma y posteriormente el médico
puede analizar esa situación. Existen 4 estudios
(21,27-29) que utilizaron este dispositivo e
incluyeron 247 pacientes demostrando una correlación
entre sincope y ECG en 84 pacientes (34%); de éstos
pacientes el 52% presentó bradicardia o asístole, el 11%
tuvo taquicardia y en el 37% no hubo variación en el
ritmo. Por lo tanto este dispositivo puede ser utilizado
en pacientes con síncopes de origen desconocido que
presentan traumatismos durante los mismos y para
confirmar la causa (bradicardia) antes de implantar un
marcapasos. Con este dispositivo se obtiene el registro
ECG, pero no sabemos qué ocurre con la PA u otros
factores que están involucrados en el sincope. Esto es
una limitación importante. Los investigadores del ISSUE
(30) propusieron una clasificación que debe ser
tomada solamente si se utiliza el loop recorder
implantable (método que no es rutinariamente utilizado
en nuestro medio). |