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Monitoreo terapéutico de vancomicina en pacientes
adultos: consenso de la
American Society of Health-System Pharmacists, the
Infectious Diseases Society of America, y the Society of
Infectious Diseases Pharmacists
M Rybak, B Lomaestro, J C Rotschafer, R Moellering, W
Craig, M Billeter, J R Dalovisio and D P Levine
Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98
LINK:
http://www.ajhp.org/cgi/reprint/66/1/82.pdf
La vancomicina se
usó durante muchos años como una alternativa de las
penicilinas en las infecciones por Estafilococo aureus
productor de penicilinasa. Con el advenimiento de las
penicilinas resistentes a penicilinasa, consideradas
menos tóxicas, el uso de vancomicina se redujo
significativamente durante un tiempo, pero el rápido
aumento de las infecciones producidas por el
Estafilococo aureus resistente a meticilina (MRSA) desde
comienzos de 1980, ha conferido actualmente a la
vancomicina un papel importante en las infecciones
producidas por este microorganismo. Actualmente es una
droga de amplio uso hospitalario y es habitual ver
varios pacientes internados que la están recibiendo,
razón importante para tratar de optimizar su empleo,
esto es, aumentar su eficacia y disminuir su toxicidad;
para lograrlo es útil el conocimiento de sus propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas, que este artículo
describe muy bien, y contar con la posibilidad de
determinar su concentración plasmática.
En la página 83
describen las características farmacocinéticas
principales de la vancomicina.
En la Tabla 2
aparecen en forma resumida, las principales
recomendaciones del panel de expertos, para el monitoreo
terapéutico de vancomicina; en el texto figura la
discusión detallada de cada una de esas recomendaciones.
El panel cree que
para predecir la efectividad terapéutica de la
vancomicina sobre los patógenos Gram positivos (en este
artículo se refieren principalmente al Estafilococo
aureus resistente a meticilina), el parámetro
farmacodinámico mas útil es la relación AUC/MIC, siendo
AUC el área bajo la curva concentración tiempo y MIC la
concentración inhibitoria mínima determinada en los
patógenos aislados en el paciente en tratamiento. En
Tabla 2 figuran las concentraciones valles (mínimas) que
recomiendan para optimizar la eficacia, concentración
que varía según la MIC del microorganismo.
Para los lugares
donde es difícil obtener múltiples determinaciones de la
concentración sérica de vancomicina para determinar el
AUC, recomiendan como más práctico determinar la
concentración valle (inmediatamente antes de la próxima
dosis, también llamada por algunos concentración
predosis); la extracción de sangre para determinar la
concentración valle debe efectuarse una vez alcanzado el
estado estacionario, lo que en pacientes con función
renal normal, dicen los autores, ocurre generalmente
después de la cuarta dosis; mencionan que la vida media
de eliminación de la vancomicina en pacientes con
función renal normal oscila entre 6 y 12 horas. Para ver
la evolución del nivel plasmático de una droga
administrada en dosis iguales a intervalos iguales, ver
mas abajo. En el trabajo que estamos comentando se
consignan los valores del área bajo la curva obtenidos
con diferentes dosis e intervalos de administración y
sugieren la relación AUC/MIC deseable para lograr mayor
eficacia (Tabla 2 y texto); también discuten la
influencia de la MIC sobre el resultado final en el
paciente (lógicamente, cuanto mas alta tanto menor es la
eficacia y mayor la mortalidad, lo que debe hacer pensar
en otras opciones terapéuticas; ellos sostienen por
ejemplo, que cuando la MIC del Estafilococo aureus es de
de 2 o más mg/L no es posible obtener la relación
deseable de 400 o más entre AUC y MIC, que es sugerida
como apropiada; es de hacer notar que la relación de 400
o más, sugerida como deseable para la relación AUC/MIC,
actualmente no está sostenida por datos de ensayos
clínicos.
Es un artículo cuya
lectura se recomienda, aún cuando se trata de un tema en
revisión activa y que algunas cosas podrán cambiar.
En el trabajo
discuten, aportando información precisa, la relación
entre concentración plasmática y toxicidad.
Pharmacokinetics de David W A Bourne:
Área bajo la curva (mg.hr/L)
y métodos para calcularla, ver:
http://www.boomer.org/c/p3/c02/c0210.html
Evolución de la
concentración plasmática administrando bolos
intravenosos múltiples en dosis iguales, a intervalos
iguales, ver:
http://www.boomer.org/c/p3/c25/c2504.html |
