Manejo de los incidentalomas adrenales

New England Journal of Medicine – Volumen 356; 8 de Febrero de 2007.

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

El incidentaloma adrenal (IA) se define como un tumor suprarrenal, en general mayor o igual a 1 cm, no sospechado previamente al procedimiento por imágenes que condujo a su descubrimiento. Esta situación clínica que incluye múltiples posibilidades etiológicas suele poner en jaque a los especialistas en clínica médica. A partir de un Clinical Practice de la revista NEJM publicado hace unos años, donde presentan el caso de una mujer de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) leve y un examen físico normal, a quien le descubren un nódulo en la glándula suprarrenal izquierda al realizarse una tomografía computada (TC) por dolor abdominal inespecífico, rescato el manejo de esta situación clínica.   

·         La mayoría de los incidentalomas adrenales van a ser adenomas no secretores; el resto serán adenomas productores de cortisol (5.3%) o aldosterona (1%), feocromocitoma (5%), carcinoma suprarrenal (4,7), o metástasis (2,5%).

·         Ante el hallazgo accidental o incidental (son sinónimos) de una masa suprarrenal, se debe determinar si es benigna o maligna, y si es funcional o no. Para iniciar la diferenciación (benigno-maligno, funcional-no funcional) el interrogatorio y examen físico sirven para detectar síndrome de impregnación tumoral, la presencia de HTA, paroxismos hipertensivos con síntomas asociados (taquicardia, temblores, palidez, diaforesis, cefalea), obesidad cushingoide, hirsutismo, etc.

·         Las imágenes por TC y RM son de gran ayuda para diferenciar malignidad. Lo primero a valorar es el tamaño: “cuanto más grande, más riesgo de malignidad”: <4 cm: 2%; entre 4 y 6 cm: 6%; >6 cm: 25%. El realce de la masa luego de la administración de contraste y el tiempo de eliminación del contraste por la masa en la TC, llamado wash out, son otras dos características que ayudan al diagnóstico etiológico. Los adenomas, al tener grasa en su interior, tienen una baja atenuación (< 10 unidades Hounsfield) mientras que los carcinomas tienen valores de atenuación mayores de 10 UH (en general mayores de 20 UH). La limitación de este recurso es que el 30% de los adenomas tienen poca grasa en su interior y, en estos casos, no pueden diferenciarse. Por su parte, el wash out es rápido en los adenomas (en los cortes a los 10 minutos de administrado el medio de contraste, el 50% se ha eliminado; sensibilidad y especificidad del 100%), mientras que es más lento en las masas no adenomatosas (feocromocitoma, carcinoma y metástasis).

·         A su vez, tanto el feocromocitoma (FCT) como las metástasis (MTT) tiene características particulares. El primero, además de del atenuado realce post-contraste y del lento wash out, se visualiza como una masa muy vascularizada en la TC y muy hiperintensa en T₂ por RM. A su vez, para diferenciarlo del carcinoma adrenal en casos dificultosos, la centellografía con meta-yodo-bencilguanidina marcado con yodo-123, un análogo de la norepinefrina, es muy útil. En cuanto a las MTT, en general son bilaterales y el tumor primario ya es conocido cuando se encuentra el IA; los primarios más frecuentes son pulmón, riñón, colon, mama, páncreas, estómago e hígado. Las MTT de primario desconocido en las glándulas suprarrenales es una situación extremadamente rara.

·         Una situación no infrecuente, es que durante la estadificación de un cáncer por ejemplo de pulmón, se encuentre un IA. Esta circunstancia clínica dificulta el estadiaje del tumor porque, si el nódulo es un adenoma no funcionante y no existe otra lesión metastásica, el estadio es M0, en caso contrario el estadiaje es M1. Sólo la mitad de estas masas adrenales son MTT, por lo que debe descartarse esta situación. En estos casos, IA con historia de cáncer, la tomografía por emisión de positrones (PET) con F-fluorodesoxiglucosa y/o metionamida (esta última más específica, pero menos disponible) tiene alta sensibilidad para detectar enfermedades malignas. La otra opción es la Punción-Aspiración con aguja fina.         

·         El otro aspecto ineludible del diagnóstico etiológico, antes de tomar cualquier decisión terapéutica, es la evaluación funcional de la masa. Para ello, debe realizarse el test de Nugent, catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas, y la determinación de aldosterona plasmática y la relación aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática matutina.

·         El test de Nugent o test de supresión nocturna con dexametasona (DxM) para el diagnóstico de Síndrome de Cushing subclínico, se realiza administrando 1 o 3 mg de DxM a las 23 horas y determinando cortisol plasmático (CP) a las 8 hs del día siguiente. Cuando éste es mayor a 5 ug/dl, se considera anormal con una especificidad del 91% y el paso siguiente es realizar estudios confirmatorios (consultado con el especialista): cortisol libre urinario de 24 horas, test de supresión con altas dosis de DxM por 48 horas y la determinación de corticotrofina.

·         Si bien las imágenes ayudan bastante al diagnóstico de FCT, la determinación de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas (epinefrina, norepinefrina, metanefrina y normetinefrina) en orina de 24 horas debe hacerse siempre. Para su realización el paciente no debe estar pasando por una situación estresante (infección, etc.) ni recibiendo fármacos que interfieran con el resultado (tricíclicos, por ejemplo). Los niveles elevados de catecolaminas, metanefrinas fraccionadas o ambas tienen alta sensibilidad y especificidad (entre 91 y 98% para ambos).

·         La relación aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática y la concentración plasmática de aldosterona son los estudios iniciales para el diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primario; cuando la primera es > 20 y la segunda > 15 ng/dl, en ausencia de ingesta de espironolactona, eplerenona y amiloride, se deben profundizar en los estudios para realizar el diagnóstico certero con la prueba de supresión de aldosterona con solución fisiológica o con la determinación de aldosterona urinaria de 24 horas mientras el paciente realiza una dieta normosódica. Cuando esta es patológica, se debe confirmar que la masa es la responsable de la secreción de aldosterona (y no una hiperplasia suprarrenal bilateral) cateterizando ambas las venas renal.

·         Debido a que los carcinomas adrenales suelen ser secretores de cortisol y de sulfato dehidroepiandrosterona (S-DHEA), la determinación de esta última puede aportar datos diagnósticos, sobre todo cuando se acompaña de hipersecreción subclínica de cortisol. Este patrón mixto de hipersecreción de cortisol y andrógenos es observado frecuentemente en casos de carcinomas hiperfuncionantes, a la vez que son sumamente infrecuentes los adenomas productores de andrógenos en el adulto.

·         Debido a que los tumores adrenocorticales liberadores de hormonas sexuales son muy raros y se acompañan de manifestaciones clínicas; en ausencia de estas últimas, no está indicado su rastreo.

·         La punción-aspiración por aguja fina debe reservarse para cuando se sospecha una etiología no glandular (ej. MTT vs. infección –histoplasmosis, tuberculosis, etc–). Debe descartarse siempre la posibilidad de FCT porque su punción puede desencadenar una crisis hipertensiva y hemorragia suprarrenal aguda con serias consecuencias.

·         Por último, con respecto al manejo debe tenerse claro que los adenomas funcionales (secretores de cortisol, aldosterona o catecolaminas) deben extirparse siempre, por sus consecuencias clínicas. Cuando la masa no es funcionantes, las características imagenológicas dictan la conducta:

1)     cuando hay características de malignidad (atenuación > 10 UH o lento wash out) o el tamaño es mayor de 4 cm (o 5 cm según algunos autores*) se propone la cirugía. En el caso que la imagen sea dudosa o menor de 4 o 5 cm, se sugiere la reevaluación tomográfica en 3 meses y, si la imagen crece o define características típicas de malignidad, se indica la cirugía.

2)     cuando la apariencia es benigna (atenuación <10 UH o rápido wash out) y la masa menor de 4 cm (o 5 cm), se propone el control evolutivo (TC cada 6 o 12 meses y test hormonales anualmente hasta 4 años), o la cirugía en caso que el IA sea > 4 cm.

·         En la cirugía de un adenoma secretor de cortisol debe utilizarse antes, durante y después de la cirugía, dosis de corticoides para evitar la insuficiencia suprarrenal transitoria, y en los casos de FCT debe controlare adecuadamente las variaciones tensionales.

Queremos agradecer al Dr. Raul Chervin y colaboradores por facilitarnos información muy útil para la confección de este texto.

Young WF Jr. The Incidentally Discovered Adrenal Mass. N Engl J Med 356:601:601-10.

* Chervin RA, Danilowicz K, Pitoia F, et al. Estudio de 34 pacientes con incidentaloma suprarrenal. MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67: 341-350.