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¿Cómo realizar una Punción Lumbar y analizar los
resultados para diagnosticar una meningitis bacteriana?
How do I perform a lumbar puncture and analyze the
results to diagnose bacterial meningitis?
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. JAMA. 2006 Oct
25;296(16):2012-22
En el volumen anterior de esta sección se discutió el
artículo de Attia J. y col. sobre el diagnóstico de
meningitis; en esta oportunidad nos centraremos en el
análisis de la punción lumbar, la cual por su
importancia y valor merece ser analizada
individualmente.
Desde que fue descripta en 1891 por Quincke, la punción
lumbar se convirtió en una herramienta de suma
importancia, no solo en el diagnóstico de meningitis,
sino también como complemento en casos de sospecha de
hemorragia subaracnoidea, enfermedades desmielinizantes
y metástasis leptomeníngeas.
Cómo realizar una punción lumbar
El procedimiento y los riesgos deben ser explicados al
paciente, y debe obtenerse el consentimiento informado.
Debe recabarse antecedentes de alergia a fármacos,
incluyendo anestesia local. En caso de pacientes muy
ansiosos algunos expertos recomiendan administrar una
dosis baja de algún ansiolítico.
La punción lumbar habitualmente se realiza con el
paciente en decúbito lateral con la espalda apoyada
sobre el borde de la camilla para evitar que se incurve
la columna vertebral. Para el caso de que el médico sea
diestro, se preferirá el decúbito lateral izquierdo.
Ambas piernas deben flexionarse sobre el pecho, y el
cuello debe también curvarse ligeramente hacia adelante.
Los hombros y la pelvis del paciente deben estar
verticales respecto de la cama. En esta posición, una
línea imaginaria conectando ambas crestas ilíacas
posterosuperiores cruzará el espacio intervertebral
L4-L5. La punción puede realizarse entre los espacios
L3-L4, L4-L5 o L5-S1; no hay evidencia para recomendar
alguno de ellos por sobre los otros; sin embargo no
debería intentarse un acceso superior a fin de evitar
daños en la médula espinal. La apófisis espinosa
superior al espacio elegido debe ser palpada, y la aguja
debería introducirse aproximadamente 1 cm por debajo de
este reparo.
Deben emplearse guantes estériles, bata, barbijo y gafas
de protección ocular; la zona de punción debe limpiarse
cuidadosamente con líquido antiséptico; es recomendable
realizar una limpieza circular comenzando por el sitio
de punción. Deberá colocarse un campo fenestrado
estéril. Deben volver a palparse los reparos anatómicos
y, con 2 a 3 ml de anestésico local debe infiltrarse el
sitio de punción. Debe evitarse tomar la aguja desde su
punta por cuanto la introducción de partículas de talco
al espacio subaracnoideo puede provocar una meningitis
aséptica.
En caso de que se utilice una aguja atraumática podría
ser beneficioso emplear otra aguja de mayor calibre como
“introductor” para atravesar la piel. Introducir la
aguja de punción lumbar por el sitio de punción empleado
para la anestesia, avanzando horizontalmente y en
dirección al ombligo -es decir no perpendicular a la
piel, sino con una ligera inclinación- profundizando
aproximadamente 2 cm; en caso de encontrar el hueso
retirar la aguja parcialmente hasta el tejido celular
subcutáneo, cambiar ligeramente el ángulo en el sentido
anti horario, y volver a avanzar. Debe continuar
avanzándose con la aguja hasta que se perciba una
resistencia y ésta sea vencida, lo cual indica que se ha
atravesado el ligamento amarillo. En este momento
deberíamos encontrarnos en el espacio subaracnoideo; de
ser así, al retirar el estilete debería fluir líquido
cefalorraquídeo -LCR-. En caso de que esto no suceda,
deberá rotarse la aguja para asegurarnos que no haya un
colgajo de duramadre impidiendo el flujo de LCR. Si aún
así no fluyera LCR se reintroducirá el estilete y se
avanzará levemente, retirándolo luego de cada avance
para comprobar si se obtiene líquido. Si el paciente
manifiesta dolor irradiado al miembro inferior esto
indicará que la inserción de la aguja ha sido muy
lateral y ésta ha entrado en contacto con alguna raíz
nerviosa. Frente a esto deberá retirarse completamente
la aguja, verificar la posición del paciente y volver a
introducir la misma, pero esta vez asegurándonos que
ingrese sobre la línea media. Si el procedimiento falla,
deberemos desplazarnos un espacio vertebral hacia abajo,
y volver a repetir todo lo efectuado. Si nuevamente no
se logra obtener LCR, la punción deberá ser intentada
por otra persona. Una alternativa sería realizar la
punción con el paciente en posición sentada; el
inconveniente es que esta posición no permite una
adecuada medición de la presión de apertura del LCR.
Cuando se ve fluir el LCR la presión de apertura del
mismo puede ser medida, con un manómetro para dicho fin
o conectando un perfuss a la aguja y sosteniendo el
mismo verticalmente. Esta medición puede realizarse en
forma directa o conectando una llave de triple vía.
Normalmente existe una variación de la presión con los
movimientos respiratorios. El líquido contenido dentro
de los dispositivos para medir la presión de apertura
podrá luego recolectarse y emplearse para análisis.
Habitualmente el líquido obtenido mediante la punción se
recolecta en 3 a 4 frascos; en general la muestra
inicial se coloca en un tubo para fisicoquímico, el
segundo frasco se destina para el estudio bacteriológico
-tinción de gran, cultivo y antiobiograma-; el recuento
celular se puede realizar en la muestra contenida en el
tercer tubo, y el cuarto se destinará para el citológico
o para otras pruebas según la sospecha del caso en
particular.
La cefalea y el dolor de espalda son los efectos
adversos más frecuentemente comunicados luego de este
procedimiento. La cefalea puede aparecer en más del 60%
de los pacientes sometidos a esta práctica, pudiendo ser
severa y debilitante, y se cree es debida a la fuga de
líquido cefalorraquídeo por el sitio de punción. El
dolor de espalda es un poco menos frecuente, pero puede
presentarse en más del 40% de los sujetos. Otros efectos
adversos son infrecuentes, pero de extrema gravedad,
como ser la herniación cerebral, el hematoma subdural,
el hematoma epidural espinal y las infecciones.
Muchas veces existe la preocupación de que una lesión no
detectada o una obstrucción en los ventrículos produzcan
un aumento de la presión intracraneal, lo cual lleve a
una herniación cerebral posterior a una punción lumbar.
Sin embargo no hay evidencia que sustente la necesidad
de realizar neuroimágenes universalmente previo a esta
práctica. Por el contrario el examen clínico podría ser
suficiente para guiar esta decisión. Un estudio
prospectivo con 113 pacientes estableció que
determinadas situación podían predecir la existencia de
lesión o aumento de presión intracraneal, a saber:
alteración del estado de conciencia (LR+ 2,2), déficit
neurológico focal (LR+ 4,3) y papiledema (LR+ 11). Un
segundo estudio prospectivo con 301 pacientes estableció
que la ausencia de toda una serie de características
prefijadas tuvo un LR- de 0,1 para excluir un resultado
anormal en la tomografía (TAC) de cráneo. Las variables
establecidas fueron: edad mayor o igual a 60 años,
inmunocompromiso, historia de enfermedad del sistema
nervioso central e historia de convulsiones en la última
semana. Al examen físico no debía existir: alteración
del estado de conciencia, incapacidad para responder dos
preguntas correctamente, incapacidad para realizar dos
comandos consecutivos, oftalmoplejía, alteraciones en
los campos visuales, parálisis facial, paresia braquial
y/o crural, y anormalidades en el lenguaje. Según este
trabajo la probabilidad pre-test de un hallazgo anormal
en la TAC fue de 23,8%, lo cual se redujo a 3% cuando
todos estos predictores se hallaban ausentes.
Otra contraindicación para la realización de una punción
lumbar es la presencia de infección local en el sitio de
abordaje; sin embargo esto constituye una rara
eventualidad. Más frecuente es la preocupación respecto
a la presencia de alteraciones en la coagulación o
empleo de terapia anticoagulante, lo cual podría
aumentar el riesgo de hemorragia epidural. Si bien los
estudios al respecto han sido pequeños, parecería que el
empleo de anticoagulantes se asociaría a mayor riesgo de
paraparesia, y que un recuento de plaquetas menor a
50.000 se relacionaría con mayor incidencia de punciones
lumbares traumáticas.
Los autores no encontraron evidencia suficiente que
relacione experiencia del operador con efectos adversos
post punción lumbar, ni tampoco con incidencia de
punciones traumáticas. Tampoco encontraron evidencia
respecto del número de punciones requeridas para
acreditar idoneidad en este procedimiento.
De igual forma no pudieron relacionar la posición del
paciente con el éxito del procedimiento ni la ocurrencia
de efectos adversos. Un trabajo que analizó la distancia
entre los cuerpos vertebrales en 3 posiciones distintas,
decúbito lateral con las rodillas al pecho, sentado e
inclinado hacia adelante y sentado con los pies apoyados
y el pecho apoyado sobre las rodillas, encontró que ésta
era mayor en la tercera de las variantes enunciadas. Sin
embargo no se especifica la diferencia encontrada ni su
significación clínica.
Respecto al tipo de aguja y su tamaño, los estudios
analizados no pudieron demostrar una disminución en la
incidencia de cefalea con el empleo de agujas
atraumáticas; sin embargo la guía de la Asociación
Americana de Neurología recomienda la utilización de
este tipo de instrumental. Un trabajo encontró que la
incidencia de cefaleas severas fue menor con
agujas atraumáticas. Por su parte algunos estudios
encontraron una tendencia respecto a un mayor número de
intentos para realizar una punción efectiva con estas
agujas; sin embargo esto no incrementaría el riesgo de
dolor de espalda. En una serie de 100 pacientes la
incidencia de cefaleas fue menor cuando se usó una aguja
de menor calibre.
Se ha postulado en base a un trabajo que la reinserción
del estilete antes de retirar la aguja reduciría la
incidencia de cefalea post punción lumbar. Se teoriza
que esto se debería a que, al retirar la aguja sin el
estilete, habría mayor riesgo de que se produzca un
microdesgarro de la aracnoides, lo que favorecería la
fístula de LCR y aparición de cefalea. Al analizar los
autores 4 trabajos respecto al reposo en cama
post-punción lumbar como forma de disminuir la
ocurrencia de cefaleas encontrar que no hay evidencia
suficiente para afirmar que de esta forma se reduzca la
incidencia de este efecto adverso, e incluso hallaron
una disminución en la incidencia de cefaleas entre
quienes se movilizaron precozmente. Sin embargo esto no
alcanzó significación estadística. La abundante ingesta
de líquidos tampoco demostró tener influencias en la
ocurrencia de cefaleas.
En lo que al análisis del LCR respecta, debe tenerse
presente que el recuento de neutrófilos puede disminuir
hasta 50% luego de 2 horas post-recolección. Por tanto
un pronto procesamiento de la muestra es mandatario.
También debe recordarse que si bien una tinción de gram
positiva ayuda al diagnóstico de meningitis bacteriana,
su ausencia no permite descartar el diagnóstico.
Un experto sugiere que el recuento de leucocitos debería
corregirse según el valor de glóbulos rojos hallados; de
este modo debería restarse un leucocito del total
hallado por cada 700 glóbulos rojos presentes en el
líquido. También manifiesta que el hallazgo de un solo
polimorfonuclear, con un conteo total de glóbulos
blancos menor a 5 sería normal.
De acuerdo a los trabajos analizados la presencia de 500
leucocitos/µL o más tuvo un LR+ de 15 (IC 95% 10-22)
para el diagnóstico de meningitis, mientras que un
recuento menor a dicha cifra tuvo un LR- de 0,3 (IC 95%
0,2-0,4). El valor de glucosa en el LCR también fue de
utilidad; un cociente menor a 0,4 entre la glucemia
plasmática y la encontrada en dicho líquido tuvo un LR+
18 (IC 95% 12-27), mientras que un cociente normal -es
decir igual o mayor a 0,6- tendría un LR- 0,31 (IC 95%
0,21-0,45). Por último un nivel de lactato mayor de
31,53 mg/dl tuvo un LR+ 21 (IC 95% 14-32) mientras que
cifras menores a dicho valor disminuyeron la
probabilidad de esta patología (LR- 0,12 IC 95%
0,07-0,23).
Conclusiones
- La asepsia previa a la realización de una punción
lumbar es fundamental y no debe nunca desestimarse la
importancia de esto.
- La mayoría de los pacientes no requerirán un estudio
de imágenes previa realización de una punción lumbar;
sin embargo deben siempre tenerse presente cuáles son
las indicaciones de ello.
- La incidencia de cefalea post-punción podría
disminuirse mediante: empleo de agujas de pequeño
calibre, la reinserción del estilete previo a retirar la
aguja y la movilización precoz del paciente. Sin embargo
más y mejor evidencia sería conveniente al respecto.
Ante la sospecha de meningitis, algunos test de
laboratorio han demostrado ser de mucho valor, además
del estudio bacteriológico:
- Un cociente entre la glucosa plasmática y la hallada
en el LCR igual o menor a 0,4 sería de gran utilidad
para el diagnóstico, aunque su utilidad para descartar
esta sospecha sería solo moderada.
- Al igual que lo antes mencionado, un recuento de
leucocitos mayor o igual a 500/µL sería de gran valor en
reforzar la sospecha, pero solo de moderada utilidad
para descartar la misma.
- Un nivel de lactato en LCR mayor o igual a 31,5 mg/dL
sería un mejor indicador que los antes mencionados, no
solo para corroborar la sospecha diagnóstica, sino
también para alejarla cuando el valor del mismo se
encuentre por debajo del punto de corte enunciado.
Comentario
Mucho puede decirse respecto a la punción lumbar, no
solo como método diagnóstico sino también, aunque
ocasionalmente, como medio terapéutico. Pero respecto al
tema que nos compete, hay una serie de aspectos que no
podemos olvidar; en primer lugar es crucial recordar
aquellas circunstancias en las que debe realizarse una
TAC de cráneo previo a la punción (1,2,3,4). Una guía de
expertos incluso recomienda que si se sospecha
clínicamente hipertensión endocraneana y la TAC fuera
normal, deberían emplearse agujas de pequeño calibre, 22
o 25 G, para la misma (1). Una práctica recomendable es
medir siempre la presión de apertura del LCR; en caso de
que la misma sea mayor a 25 cmH2O debería
seguirse estrechamente al paciente para detectar signos
de herniación, además de estudiar la causa de su
hipertensión endocraneana (3). Por otra parte, no debe
nunca aspirar a través de la aguja de punción para
extraer LCR; por más pequeña que sea la presión negativa
ejercida, esto podría precipitar una hemorragia, con
graves consecuencias (3).
Pero quizá el aspecto más importante es recordar que en
caso de que deba realizarse una TAC previa a la punción
lumbar y la sospecha de meningitis sea fuerte, o
sencillamente no haya quien pueda realizar la punción,
el tratamiento antibiótico debe iniciarse
inmediatamente; de ser posible se tomarán muestras
para hemocultivos previamente (1,4). Está ampliamente
demostrado que el inicio precoz de la antibioticoterapia
reduce la mortalidad y las secuelas en los pacientes,
con lo cual no hay motivos para retrasar el
comienzo de ellos. Y siempre que se sospeche una
etiología bacteriana debería iniciarse un curso corto de
corticoides junto a la primera dosis de antibiótico, ya
que la evidencia disponible sustenta el hecho de que
esta práctica tiene un impacto positivo no solo en la
mortalidad, sino también en la reducción de secuelas.
Referencias
1) Torres Tortosa M. y col. Meningitis bacteriana en
pacientes adultos. Documento de Consenso de la Sociedad
Andaluza de Enfermedades Infecciosas.
Vol 7, Suplemente 1. 2006
2) Archer BD. Computed tomography before lumbar puncture
in acute meningitis: a review of the risks and benefits.
CMAJ. 1993 Mar 15;148(6):961-5.
3) Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in
clinical medicine. Lumbar puncture.
N Engl J Med. 2006 Sep 28;355(13):e12.
4) Seupaul RA. Evidence-based emergency
medicine/rational clinical examination abstract. How do
I perform a lumbar puncture and analyze the results to
diagnose bacterial meningitis? Ann Emerg Med. 2007
Jul;50(1):85-7.
5) van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K.
Corticosteroids for acute bacterial meningitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004405.
Comentario Dr. Ramón Ferro
Médico
Especialista en Neurología
En esta excelente revisión, el Dr. Sebastián García
Zamora puntualiza la indicación, técnica, interpretación
y precauciones del uso de la punción lumbar en el
diagnóstico de meningitis bacteriana.
Como en todo accionar médico, es importante conducirse
según el balance favorable entre los riesgos y los
beneficios.
Los beneficios de realizar una PL ante la sospecha de
una meningitis son indudables (confirmar el diagnóstico,
identificar el patógeno, guiar el tratamiento
antimicrobiano, guiar medidas epidemiológicas). Debido a
que los riesgos del procedimiento son potencialmente
graves, se ha masificado el uso de la TAC cerebral como
modo de excluir a los pacientes con alto riesgo de
herniación. Sin embargo el uso de la TAC prolonga el
tiempo desde establecida la sospecha hasta confirmado (o
excluido) el diagnóstico y, muchas veces, el
tratamiento. En un estudio en el que se evaluaron
prospectivamente 301 adultos con sospecha de meningitis,
Hasbun y col (1) encontraron que:
·
Al 78 % de los pacientes se le realizó una TAC antes de
la PL.
·
En los pacientes en quienes se realizó una TAC, la PL se
demoró 5.3 horas desde el ingreso, mientras que para
quienes no fueron sometidos a una TAC la PL se demoró 3
hs.
·
El inicio del tratamiento antimicrobiano empírico
también se demoró en proporciones similares.
·
De los 301 pacientes, 56 mostraron anormalidades en la
TAC, y sólo 4 presentaron lesiones que contraindicaron
una PL.
·
El hallazgo clínico de los siguientes elementos permitió
identificar cabalmente a los pacientes que iban a tener
una TAC anormal:
o
Edad mayor a 60 años
o
Inmunocompromiso
o
Historia de enfermedades neurológicas
o
Crisis convulsiva durante la semana previa
o
Hallazgos neurológicos:
§
Deterioro de la conciencia
§
Imposibilidad de responder 2 preguntas correctamente
§
Imposibilidad de seguir 2 comandos correctamente
§
Oftalmoplejía
§
Trastornos de los campos visuales en la confrontación
§
Parálisis facial
§
Afasia
§
Mono o hemiparesia
·
El valor predictivo negativo de este esquema fue del
97%.
Como bien ha puntualizado el autor, Dr. Sebastián García
Zamora, siempre que exista la necesidad de demorar la PL
deberá iniciarse el tratamiento en forma empírica.
Michael y col (2) demostraron que cuando la PL se
realiza dentro de las 4 hs de comenzados los
antibióticos, no se ven afectados los cultivos
microbianos.
Considero relevante tener presentes estos avales para
comenzar el tratamiento sin demoras, por cuanto el
pronóstico de un paciente con meningitis bacteriana se
encuentra altamente influido por el tiempo transcurrido
desde la sospecha clínica hasta que recibe el
tratamiento antimicrobiano. Nuestra tarea consiste en la
optimización de los tiempos que requieren las medidas
que antepongamos al inicio del mismo.
1.
Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ -
Computed tomography of the head before lumbar puncture
in adults with suspected meningitis.
N Engl J Med 2001;345:1727-1733.
2.
Michael B, Menezes BF, Cunniffe J, Miller A, Kneen R,
Francis G, Beeching NJ, Solomon T. - Effect of delayed
lumbar punctures on the diagnosis of acute bacterial
meningitis in adults - Emerg Med J 2010;27:433-438 |
