Perlas clínicas en la cardiología

Mayo Clinic Proceedings – Volumen 85, Nº 5; Mayo de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

Como comentamos hace unos meses, la sección “Revisión Concisa para Clínicos – Perlas Clínicas” propone conceptos básicos, denominados “Perlas Clínicas”, a partir de la presentación y discusión breve de casos concretos. En mayo de 2010 la sección discute casos cardiológicos; transmitimos algunas “perlas clínicas” a partir de 3 de los 6 casos clínicos presentados en esta sección.

El primer caso que quiero comentar (Nº 2 de la sección) es el un hombre de 76 años, con historia de hipertensión arterial (HTA) y obesidad (BMI 32 kg/m2), que presenta un cuadro de disnea progresiva de 6 meses de evolución que se desarrollaba con el ejercicio. Se le realiza un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax (RxT) que no evidencia alteraciones significativas y un ecocardiograma (ETT) que muestra una fracción de eyección del 62%, sin signos de hipertrofia ventricular. Por último, en la ergometría (EM) la prueba debe interrumpirse por disnea coincidiendo con una frecuencia cardíaca de 146 lat/min y un presión arterial de 200/100 mmg (alcanzando un 78% de la capacidad funcional predeterminada). La discusión propone el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Normal (IC-FEN) y comenta:

·         La IC-FEN es la responsable de la mitad de los casos que se presentan con disnea con el ejercicio, edema periférico y, algunas veces, ortopnea. La prevalencia aumenta con la edad, estando presente hasta en el 80% de los ancianos mayores de 80 años. La HTA es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más frecuente coexistente, también puede verse en pacientes con mala condición física (sedentarios), obesos y con otros FRCV (dislipidemia, diabetes).

·         El control de los FRCV, principalmente de la HTA (con IECAs o ARA2) y de la obesidad cuando existen, y el control sintomático con diuréticos constituye el tratamiento de elección. En aquellos pacientes sin HTA, no se ha demostrado la eficacia de los IECA, ARA2 o b-bloqueantes.

·         La “perla clínica” de este caso es que debemos pensar en la IC-FEN cuando la disnea se desarrolla con el ejercicio aunque el ecocardiograma sea normal, sobre todo en ancianos. Remarquemos la importancia diagnóstica que tuvo la EM en este caso.

El segundo caso (N 5º) corresponde al de una mujer de 73 años con antecedente de HTA, cardiopatía isquémica e IC con fracción de eyección (FE) deprimida en el ETT (que también muestra una dilatación biauricular), que consulta por palpitaciones constatándose en la guardia en el ECG un fibrilación auricular (FA). Al intentar saber el tiempo de evolución de la arritmia, la paciente comenta que hace unos meses sentía palpitaciones intermitentemente. El desarrollo del caso propone el manejo terapéutico de la FA:  

·         La FA es la arritmia más común y se la clasifica según el tiempo de duración en FA paroxística, persistente y permanente (menos de 48 horas, entre 48 horas y 7 días y más de 7 días, respectivamente). La diferenciación del tiempo de evolución puede ser dificultoso, y en pacientes con antecedentes cardiovasculares de jerarquía y alteraciones ecocardiográficas (dilatación auricular, hipertrofia ventricular izquierda, FEY deprimida, etc.) lo más común es que la arritmia sea permanente o aparezca y desaparezca varias veces (alternando FA paroxística y/o persistente) hasta hacerse definitivamente permanente con los meses o años.

·         Debido al potencial tromboembolígeno de cualquier tipo de FA (paroxística, persistente o permanente), la anticoagulación terapéutica está claramente indicada. La duda terapéutica es optar por la reversión a ritmo sinusal versus control de la frecuencia ventricular. Si bien la reversión de la FA, con o sin anticoagulación previa según el tiempo de evolución (más o menos de 48 horas), parece ser una buena opción en pacientes sin cardiopatía estructural, sobre todo cuando la arritmia es mal tolerada, en los pacientes como el del caso clínico (IC con FE deprimida) no se ha demostrado beneficio de dicha aproximación terapéutica; por lo que, el control del ritmo es la mejor opción.  

·         La “perla clínica”, o mejor dicho “terapéutica” es que los pacientes con FA e IC el tratamiento anticoagulante crónico y los fármacos para control del ritmo (b-bloqueantes, digitálicos, calcio-antagonistas no dihidropiridinicos) constituyen la primera línea de tratamiento de la FA.   

El 3º caso que quisiera exponer (Nº6) hace referencia al lugar de los antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) en la IC. Se trata de una mujer de 78 años con antecedente de IC de origen isquémico con FE del 28% con clase funcional III y portador de un cardiodesfibrilador/resincronizador implantable que ingresa por IC descompensada. Una vez resuelta, hace el ejercicio de plantear el tratamiento al alta. Sugiere cumplir adecuadamente la dieta hiposódica, continuar con su medicación habitual (furosemida 20 mg/día, carvedilol 25 mg/12 hs y lisinopril 20 mg/día) y explica la utilidad y los riesgos de estos fármacos, y resume:

·         Los antagonistas de la aldosterona (AA) están recomendados en la IC clase funcional III y IV con funsión sistólica deprimida. La dosis de inicio de espironolactona en IC es 25 mg/día y debe aumentarse a 50 mg/día de ser bien tolerada.

·         Para iniciar el fármaco la creatinina (Cr) debe ser < 2 mg/dl y el potasio (K) < 5 me/l y remarca que si no se pueden realizar controles bioquímicos es posible que los riesgos de su administración sean mayores que sus beneficios.

·         El riesgo de hiperkalemia aumenta cuando la creatinina es > 1,6 mg/dl y en ancianos debe tenerse cuidado porque la Cr puede no reflejar aclaramiento real de creatinina. Hay que tener especial cuidado con los niveles K de cuando se administran concomitantemente IECAs, como el enalapril o lisinopril a dosis >10 mg/día y AINEs (estos últimos deben evitarse). Los AA deben indicarse siempre concomitantemente con diuréticos de asa.

·         Por último, debido a que la paciente presenta un cardiodesfibrilador implantable quisiera comentar que, si bien esta terapia es indicación exclusiva del Cardiólogo, debemos saber que se está considerando su indicación en pacientes con: 1) IC de origen isquémico con FEY < 35%, 2) IC por miocardiopatía dilatada idiopática (no isquémico) con FE <35% cuando persisten con síntomas luego de 9 meses de tratamiento bien realizado, 3) episodio de muerte súbita por fibrilación ventricular documentada y taquicardia ventricular sostenida documentada espontáneamente sin causa transitoria o reversible, 4) enfermedades familiares o hereditarias con alto riesgo de desarrollar una TV; el ejemplo más común es síndrome de QT largo.      

Kopecky SL, Litin SC. Clinical Pearls in Cardiology. Mayo Clin Proc.2010;85:473-478.