Cuando el cerebro no está “suficientemente dulce”

New England Journal of Medicine – Volumen 364; Febrero de 2011.

Dr. Javier Montero.

Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

Desde el año 2.009, la revista New England Journal of Medicine propone bimensualmente entre sus secciones una denominada “Casos Clínicos Interactivos” donde a partir de un caso problema, va avanzando sobre el diagnóstico y manejo del paciente planteado mediante un sistema de opción múltiple que el internauta debe ir resolviendo. Al finalizar el mismo, resalta las “perlas” del caso planteado.

En febrero propuso el caso de una anciana de 88 años con antecedentes de patología cardiovascular que presentaba desde hacía un año episodios de minutos de duración de confusión, mareos, temblores y ansiedad de resolución espontánea. Refería a su vez diplopía súbita intermitente sin relación temporal con los episodios de confusión.

Ingresada para estudio, nada destacaba al examen físico, la analítica inicial, bastante ampliada por cierto ya que incluía troponinaT, cortisol matutino y TSH, presentaba solo una discreta anemia y el electrocardiograma, ecocardiograma y tomografía axial cerebral habían sido normales. A los 2 meses de ser dada de alta para seguimiento, la paciente reingresa por un episodio de deterioro de la conciencia detectándose en la guardia una glucemia capilar de 44 mg/dl resolviéndose los síntomas tras la administración de solución dextrosada hipertónica y glucagón IM. A partir de aquí explica de una forma sencilla los estudios diagnósticos de una situación endocrinológica que debemos tener en cuenta y saber abordar: la hipoglucemia (HG) en pacientes no diabéticos.

·         Previo a ahondar en la HG, uno de los primeros multiple choice planteados son las posibles causas de los episodios de “confusión”. De aquí parte la primera enseñanza. Tres cuadros podrían corresponder con esta presentación clínica reiterada:

o    Convulsiones parciales complejas de localización frontal (secundario a focos irritativos en general de origen aterosclerótico). Este cuadro se puede presentar como un episodio súbito de confusión (letargo), mareos y parestesias con una confusión postictal prolongada.

o    Insuficiencia vertebrobasilar temporal: este cuadro puede producirse por accidentes isquémicos transitorios en dicho territorio o por estenosis parciales de los vasos del territorio posterior que se expresan clínicamente cuando existen estados transitorios de inestabilidad hemodinámica (hipotensión ortostática o por fármacos, arritmias, etc.).

o    El tercero es… la hipoglucemia (HG) teniendo en cuenta que los temblores y mareos podrían corresponder a síntomas adrenérgicos y la confusión a síntomas neuroglucopénicos.

·         La HG es generalmente una complicación iatrogénica del tratamiento de la diabetes mellitus (DM). En pacientes no diabéticos, debe sospecharse la presencia de hiperinsulinismo endógeno (insulinoma, nesidioblastosis, HG autoinmune), la administración subrepticia de insulina o antidiabéticos orales (HG facticia) y el alcoholismo o fármacos. Otras causas sistémicas son la insuficiencia suprarrenal, hepática, renal y, más raramente linfoma y tumores productores de factor de crecimiento simil-insulina (prácticamente, cualquier tumor puede causarlo, sólido o no).    

·         Para avanzar en el estudio de la HG, debe hacerse el diagnóstico del trastorno hipoglucémico (THG). El THG hace referencia a la coexistencia de HG documentada (por laboratorio, o por glicemia capilar), síntomas compatibles con HG (neuroglucopénicos y autonómicos) y resolución de los mismos con la administración de glucosa. Solo la presencia de esta combinación, llamada “tríada de Wipple”, debe ser el puntapié para iniciar el estudio del THG. Por ejemplo, no debemos estudiar una pseudohipoglucemia (determinación sérica de HG en un paciente asintomático, a no ser que la glucemia sea de 40 mg/dl).

·         Durante el episodio de HG sintomática debe determinarse en sangre insulina, péptido C, cetonemia y niveles de hipoglucemiantes orales (HGO). Si se sospecha el TGC y no se ha detectado, debe realizarse la prueba de ayuno breve ambulatoria bajo control médico (de 9 horas) o internar para un prueba de ayuno prolongada (72 horas) si la prueba breve ha sido negativa.

·         La detección de niveles elevados de insulina y péptido C en el contexto de HG sintomática indica la presencia de hiperinsulinismo endógeno cuya causa principal es el insulinoma (otras son la nesidioblastosis y la HG autoinmune) o la administración de HGO secretagogos como las sulfonilureas y metiglinidas (que se detectan mediante su determinación sérica). La detección de niveles elevados de insulina y suprimidos de péptido C es característico de la administración exógena de insulina. Los niveles reducidos de ambos junto con HG es muy raro y ocurre en la producción paraneoplásica de factor de crecimiento simil-insulina.

·         La ausencia de cuerpos cetónicos es una clave diagnóstica importante. En condiciones normales la hipoglucemia se asocia un aumento de las hormonas contrarreguladoras (glucagón y epinefrina) que producen gluconeogénesis, principalmente a partir de lipólisis, lo que produce cuerpos cetónicos. Como en los THG por hiperinsulinismo se produce una supresión de estas hormonas, no puede existir cetonemia. Si existe cetonemia, pensar en causas sistémicas, principalmente enfermedad de Addison (porque el resto, insuficiencia hepática, renal, etc., suelen ser evidentes cuando se asocian a HG).    

El caso planteado presentó durante el episodio de hipoglucemia del reingreso una glucemia de 43 mg/dl, insulina de 12 mUI/ml (valor normal: <3 mUI/ml cuando la glucemia es <50 mg/dl) y péptido C de 2,9 ng/ml (valor normal: < 0,6 mg/ml cuando la glucemia es <50 mg/dl), y cetonemia y sulfonilureas indetectables. Este patrón es característico del hiperinsulinismo endógeno siendo la causa más común, por lejos, el insulinoma; otras causas son la nesidioblastosis (disfunción difusa de las células beta del páncreas que, en adultos puede ocurrir tras la cirugía de by-pass gástrico, o de forma esporádica) y la HG autoinmune (por la presencia de anticuerpos contra los receptores de insulina).

En cuanto a los pasos diagnósticos posteriores en búsqueda del insulinoma aclara 2 puntos conceptuales interesantes:

·         Los estudios por imágenes para localizar el insulinoma pueden ser la tomografía o resonancia pancreática o la ecoendoscopia. Esta última es la más sensible por lo que se propone como primer estudio de estar disponible.

·         Estos estudios no deben solicitarse hasta que el diagnóstico clínico (tríada de Wipple) y bioquímico (HG, aumento de insulina y péptido C, ausencia de cetonemia) y se halla descartado la HG subrepticia.

Los cuadros de HG que vemos a diario ocurren en pacientes diabéticos y la causa habitualmente es iatrogénica. Cuando ocurre en un paciente no diabético empezamos a pensar “¿a que endocrinólogo puedo llamar?”. Este caso interactivo nos ayuda a recordar como abordar el estudio de estos pacientes. Recordemos entonces: 1º) realizar el diagnóstico de la tríada de Wipple, para lo cual muchas veces es necesario ingresar a los pacientes; 2º) realizar el diagnóstico bioquímico; 3º) las imágenes. Si bien no está nada mal contar con el consejo del endocrinólogo, “el Internista debe tener una dosis equilibrada de medicina ambulatoria y un entrenamiento en patologías complejas de mucho peso” dijo el Profesor Dr. Greca recientemente en la Mesa Redonda titulada “¿Qué es y hacia donde va la Medicina Interna?” de las Jornadas de Interamed – UNR, Rosario (2.010). EL THG es una patología compleja que debemos conocer. Es nuestra obligación como médicos clínicos.     

Ross JJ, Vaidya A, Kaiser UB. Interactive Clinical Case: Lying low. Engl J Med 2011; 364:e10.