Perlas Clínicas de Anticoagulación y Trombosis 

Mayo Clinic Proceedings – Diciembre de 2009 y Agosto de 2011.

Dr. Javier Montero *

* Coordinador General de “Literatura Científica Seleccionada”. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

Como alguna vez comentamos, el apartado “Revisión Concisa para Clínicos” de la revista Mayo Clinic Proceedings propone dejar enseñanzas a partir de casos clínicos cotidianos mediante una breve discusión y resolución del problema planteado basado en la última bibliografía. Hace un tiempo se publicó una revisión denominada “Perlas Clínicas en Anticoagulación y Trombosis” muy instructiva para los médicos internistas. Transmitimos algunos casos con sus respectivas resoluciones.

1) El primer caso hace referencia a una mujer de 72 años, con antecedente de FANV permanente que recibe Wf para prevenir eventos embólicos, que va a ser sometida a una hemicolectomía izquierda. El dilema plateado es: ¿cuanto tiempo antes de la cirugía debemos suspender la terapia anticoagulante?

·         En estas situaciones, los pacientes que reciben anticoagulación crónica frecuentemente requieren una estrategia de anticoagulación denominada “terapia en puente”; es decir, antes de la cirugía deben suspender el anticoagulante oral e iniciar heparina de bajo peso [HBPM], o no fraccionada en su defecto, hasta tiempo antes de la cirugía, sobre todo los pacientes con alto riesgo tromboembólico.

·         Cuando la terapia en puente es con Wf y HBPM (lo planteado en el caso) la sugerencia es suspender la Wf 5 días previos a la cirugía, e iniciar luego de 24 horas el segundo (es decir, 4 días previos a la cirugía).

·         Basado en los estudios de O’Donnell et al (Ann Intern Med. 2007) y Douketis et al (Haemost. 2005) y en las recomendaciones de la American College of Chest Physicians (ACCP), los autores concluyen que la última dosis de HBPM cuando se utilizan dos dosis diarias (por ejemplo, enoxaparina 1 mg/kg/12 horas o deltaparina 100 IU/kg/12 horas), debe administrarse la mañana antes de la cirugía. Cuando se utilizan monodosis (ejemplo, enoxaparina 1,5 mg/kg/24 horas o deltaparina 200 IU/kg/24 horas), la última dosis del día previo tiene que ser del 50%.

Si quieren más información sobre el tema pueden revisar “¿Cómo manejar la anticoagulación en el período perioperatorio?, primer artículo publicado en la Sección “Pase de Sala” coordinada por el Dr. Damián Carlson (http://www.clinica-unr.org/pases/1/Pases_1_Anticoagulacion_Pag_1.htm). En nuestro medio utilizamos el acenocumarol (Sintrom®) en lugar de la Wf, fármaco que al tener una vida media más corta, permite suspenderlo 3 días, en lugar de 5 días, antes de la cirugía.

2) El segundo caso hace referencia a una mujer de 59 años que, luego de varias horas de iniciada la anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) endovenosa por un diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), presenta hipotensión arterial e hipoxemia, clara indicación de tratamiento fibrinolítico con alteplase (rt-PA). El disyuntiva expuesta es: ¿continuamos o no con la perfusión de HNF durante la infusión de rt-PA?

·         Actualmente no hay estudios que comparen el riesgo hemorrágico de la administración simultánea de rt-PA y HNF versus la interrupción de la HNF mientras se administra el fibrinolítico, por lo que podríamos decir que ambas estrategias pueden utilizarse. 

·         En Estados Unidos, los cuerpos regulatorios sanitarios sugieren suspender la HNF mientras se infunde el rt-PA (la dosis es 100 mg en 2 horas). Cuando termina la perfusión del trombolítico se sugiere controlar el KPTT y reiniciar la HNF, sin el bolo habitual de inicio de 5.000 UI, cuando el mismo es de 80 segundos o menor.

El artículo no comenta cada cuanto debería controlarse el KPTT, pero lo habitual es cada 6-8 horas hasta que se detecta el KPTT < 80 seg. Una vez reiniciada la HNF se realizan los controles habituales.

3) El 4º caso problema se trata de una mujer de 60 años a quien se diagnostica una trombosis venosa profunda (TVP) que no puede ser internada para tratamiento por motivos personales. Cuando el médico quiere indicarle HBPM a dosis terapéuticas para luego empezar anticoagulación oral, la paciente refiere que no puede asumir el costo de la HBPM. Ante el inconveniente planteado: ¿existe alguna alternativa terapéutica para este caso? 

·         El objetivo de la anticoagulación en la TVP es prevenir la propagación del trombo y prevenir la recurrencia temprana y tardía de la trombosis. Para una anticoagulación rápida, debe iniciarse el tratamiento con heparina. La HNF ha demostrado ser efectiva con dos esquemas distintos: bolo de 5.000 UI seguido de una perfusión de 1.300 UI/hora; y, bolo de 80 UI/kg seguido de 18 UI/Kg/hora (ambos esquemas con controles y ajustes posteriores según KPTT).

·         La opción para la “heparinización” ambulatoria son las HBPM que, a diferencia de la HNF, son fármacos bien absorbidos por vía subcutánea (SC), con mayor vida media, alcanzan el objetivo anticoagulante rápidamente (1 hora), y no requieren monitoreo. Esta opción ideal no puede aplicarse al caso.

·         La única opción que se plantea es la heparinización ambulatoria con HNF subcutánea. Existen dos estudios que demostraron la eficacia y seguridad de este abordaje terapéutico. El estudio más significativo es el de Kearon et al (JAMA 2006) que comparó HNF SC (dosis inicial “bolo” de 333 UI/kg, seguida de 250 UI/Kg/12 hs; sin controles de KPTT) con HBPM y demostró que no existe diferencias en cuanto a seguridad y eficacia.

La solución fue indicar una dosis-bolo de 333 UI/kg de HNF SC seguido de 250 UI/Kg cada 12 horas hasta que pueda ponerse en contacto con el sistema de salud para iniciar anticoagulación oral.

4) El 5º caso hace referencia a la aparición de plaquetopenia al quinto día de iniciar HNF para prevenir TVP, 5.000 UI SC cada 8 horas, en un paciente hospitalizado por insuficiencia cardíaca descompensada. La incógnita a develar es ¿cual sería la conducta terapéutica adecuada? 

·         Inicialmente, la presentación del caso pone en relieve dos puntos importantes: primero, que la plaquetopenia suele ocurrir entre el día 4 y 6 de iniciada la HNF, por lo que en el día 5º de su administración debe solicitarse un hemograma; y segundo, que la dosis profiláctica recomendada es 5.000 UI cada 8 horas, y no cada 12 horas como suele utilizarse. 

·         La trombocitopenia asociada a heparina (TAH) es mediada por anticuerpos IgG anti-heparina, estado protrombótico que se asocia fuertemente con eventos arteriales y venosos por un aumento concomitante de la trombina. Por esto, la ACCP recomienda suspender la HNF e iniciar inhibidores directos de la trombina (hirudina vía IV, o dabigatrán y ximelagatrán por vía oral) hasta que las plaquetas se normalicen.

·         Se sugiere realizar ecografía por compresión rutinaria en MMII en estos casos por la alta frecuencia de trombosis asintomáticas cuya detección prolongaría el tiempo de anticoagulación (3 meses).

Para finalizar, dejamos la última perla propuesta en la revisión referente a una embarazada que presenta un TEP con inestabilidad hemodinámica. Plantea si debe/puede recibir o no fibrinolíticos. El artículo concluye “debido a que el rt-PA es una molécula grande que no atraviesa la placenta y a la evidencia de ausencia clara de efectos deletéreos del uso de rt-PA en este contexto (si bien los estudios disponibles son muy limitados), la ACCP recomienda su uso en embarazadas con TEP y riesgo vital”. ¿No estuvo mal el repaso, no? Eso espero…

Merli GJ, Litin SC. Clinical Pearls in Thrombosis and Anticoagulation. Mayo Clin Proc. 2009;84(12):1120-1124.