Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study.

British Medical Journal – 2 de Agosto de 2011

Comentario: Dr Bruno Paradiso - Docente de Clínica Médica, Hospital Centenario. Instructor de Residentes de Clinica Médica, Hospital Carrasco.

El uso de fármacos antidepresivos se ha incrementado a nivel mundial en diferentes etapas de la vida y el surgimiento de nuevos fármacos, en teoría con perfiles de tolerancia más aceptables, ha generado que muchos pacientes son tratados por los médicos de atención primaria. Los interrogantes básicos en relación a estos fármacos son eficacia relativa entre los diferentes grupos de fármacos e impacto real, no solo teórico de los potenciales efectos adversos sobre los pacientes. La mayoría de los grandes estudios no incluyen a pacientes ancianos (mayores de 65 años) donde son más frecuentes la comorbilidades que pueden condicionar el uso de determinados agentes.

La elección del tipo de fármaco se basa en el perfil de efectos adversos, preferencia del paciente, etc. Un estudio que compara la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con los antidepresivos tricíclicos en adultos mayores no demostró diferencias en cuanto a eficacia pero si respecto a la interrupción del tratamiento por efectos adversos con el uso de tricíclicos. Si bien las guías recomiendan los ISRS por sobre los antidepresivos  tricíclicos, poco se sabe respecto frecuencia comparativa de  efectos adversos específicos entre ambos, especialmente en ancianos.

El presente estudio  observacional, realizado en Reino Unido incluyó 60.746 pacientes con diagnóstico de depresión,  extraídos de una gran base de datos poblacional con edades comprendidas entre 65 y 100 años, diagnosticados entre enero de 1996 y diciembre de 2007 y seguidos  hasta diciembre de 2008. Se excluyeron entre otros los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno bipolar, etc. El objetivo del estudio fue evaluar efectos adversos del tratamiento con fármacos antidepresivos en pacientes mayores así como el efecto de la duración, dosis empleada y la comparación entre diferentes clases de ellos. Los puntos finales evaluados fueron mortalidad por cualquier causa y varios efectos adversos entre ellos ictus, infarto de miocardio, convulsiones, hemorragia gastrointestinal, hiponatremia, caídas y fracturas, etc; se evaluó a su vez el riesgo comparativo ajustado a posibles factores de confusión.

El uso de antidepresivos se asoció a mayor riesgo de presentar efectos adversos y lo realmente curioso de los resultados, fue que aquellos tratados con ISRS presentaron mayor riesgo de presentarlos cuando se comparó con los que recibían antidepresivos tricíclicos para cada una de las variables evaluadas. Por otro lado, entre los ISRS, algunos se asociaron a riesgo mayor de determinados efectos.

Entre las limitaciones del estudio, además de ser observacional, cabe mencionar algunos factores de confusión que pueden estar incidiendo en los resultados y que no hayan podido ser identificados correctamente, entre ellos las características de los pacientes que determinan la elección de determinado fármaco.

Como conclusión personal, más allá de estos resultados que deben ser confirmados por estudios adicionales de diseño apropiado, concidero que se debería identificar el riesgo particular de cada paciente a la hora de elegir el fármaco antidepresivo, para intentar reducir los efectos adversos de los medicamentos optando por el de mejor perfil y brindando una adecuada información respecto a los posibles efectos secundarios. Con respecto a los antidepresivos tricíclicos debe tenerse en cuenta que dosis bajas que se asocian a menos efectos colaterales han demostrado ser igualmente eficaces en el tratamiento de la depresión, hecho observado también en el presente estudio. Otro factor a tener en cuenta en nuestro medio es el costo  de los diferentes fármacos lo cual condiciona la continuidad de los tratamientos.

Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343:d4551. doi: 10.1136/bmj.d4551.