El estudio IMPACT-HAP: el tambaleo de la guía lógica

The Lancet Infectious Disease – Marzo y Octubre de 2011.

Dr. Javier Montero*

* Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. 

Las prestigiosas sociedades estadounidenses del Tórax (American Thoracic Society - ATS) y de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America - IDSA) publicaron en 2.005 la guía para el manejo de las neumonías intrahospitalaria (NIH), asociada a ventilación mecánica (NAVM) y a la asistencia sanitaria (NAAS). Las recomendaciones, que esencialmente pregonaban que en estos escenarios clínicos donde existía mayor riesgo de colonización por gérmenes multirresistentes (GMR) debía iniciarse triple terapia antibiótica empírica (TTAE) con doble cobertura antibiótica para patógenos Gram negativos con acción antipseudomónica y un antibiótico activo contra SAMR, fueron principalmente basadas en la opinión de expertos siendo los propios autores los que explicitaron la necesidad de generar estudios de alta calidad científica.

En marzo, la edición mensual de la revista Lancet Infectious Disease publicó los resultados del estudio IMPACT-HAP (Improving Medicine through Pathway Assessment of Critical Therapy of Hospital-Acquired Pneumonia) donde evaluaron los efectos de la triple terapia empírica hallando resultados inesperados, hallazgos muy criticados en ediciones posteriores de la revista. Veamos:

·         El estudio de los investigadores del IMPACT-HAP es un trabajo realizado en 4 hospitales de Estados Unidos que incluyó pacientes admitidos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con diagnóstico de NIH, NAVM y NAAS, y presentaban factores de riesgo para presentar infección por GMR. Durante un período previo al estudio, se realizó una campaña de información sobre la guía de la ATS/IDSA a los profesionales involucrados (médicos, enfermeras, farmacéuticos). Se registró la severidad de la enfermedad (puntuación APACHE y CPIS) y finalmente se comparó supervivencia a los 28 días entre los pacientes que recibieron triple terapia antibiótica empírica (grupo cumplidor) y los que no (grupo no-cumplidor), además de días en UCI, en ventilación mecánica, entre otros.

·         Se incluyeron 303 pacientes con neumonía (132 eran NAVM); 129 recibieron TTAE y 174, no (154 recibieron simple cobertura contra gram negativos y 24 no se amplió cobertura contra SAMR). En las tablas comparativas resalta, de forma estadísticamente significativa, que los pacientes del grupo cumplidor habían sido tratados con más frecuencia con antibióticos previamente (75% vs. 56%) y cumplían más comúnmente criterios de sepsis severa (91% vs. 76%). En los que se detectaron gérmenes en los cultivos, el tratamiento era adecuado en el 81% y 85% de los pacientes del grupo cumplidor y no cumplidor, respectivamente.

·          En los primeros 28 días, el 34% del grupo cumplidor y 20% del grupo no-cumplidor, fallecieron. Al analizar las curvas de supervivencia a 28 días (Kaplan-Meyer) esta diferencia fue significativa (p=0,0042), incluso al ajustarlas por severidad de la enfermedad. No hubo diferencias en end-points secundarios. En base a estos resultados, los investigadores concluyen que deben realizarse estudios randomizados antes de continuar utilizando estas recomendaciones.

Como imaginarán, este estudio generó un revuelo en todo el universo médico: “¿una guía prestigiosa que aumenta la mortalidad?”. Tanto el comentario del artículo como las correspondencias posteriores publicadas en Octubre, criticaron varios aspectos del estudio; principalmente que: 1) en el grupo cumplidor no se siguieron “todos los principios de la guía”, lo que incluye no sólo iniciar TTAE, sino también la adecuación del antibiótico a los cultivos obtenidos (de-escalation) y la suspensión del segundo fármaco contra gram negativos (aminoglucósido, quinolona) luego del 5 día; 2) no se detallan incidencia aspectos muy importantes para poder analizar los datos como ser incidencia de efectos adversos, sobreinfecciones, desarrollo de SDRA,  tiempo desde la detección de la neumonía e inicio de la terapia antibiótica, y causas de muerte en ambos grupos. A su vez, varios críticos resaltan el hecho de no haber sido randomizado el tratamiento empírico, que los pacientes del grupo cumplidor estaban más gravemente enfermos y habían recibido más frecuentemente antibióticos previamente. Obviamente, todas estas aristas pudieron influir en los resultados finales.

De esto podemos obtener dos preceptos. Primero que, antes de convertirnos en “Fundamentalistas de las Guidelines”, algo muy común en estos días, deberíamos analizar la calidad de los estudios en que se basan las distintas recomendaciones para distinguir aquellas que debemos seguir casi obligatoriamente (clase I, evidencia A) de las que solamente debemos “tener en cuenta” para tomar nuestras conductas cotidianas; y, segundo, que cualquier estudio que pone en controversia determinados preconceptos deben ser revisado exhaustivamente, sobre todo en como fue hecho el estudio; es decir, leer la letra pequeña (el apartado de “Material y Método” y que resultados no han sido publicados y merecen serlo para un análisis completo).

Como conclusión, personalmente creo que este estudio no hace más que reforzar la necesidad de realizar nuevos trabajos y de mayor calidad metodológica. Mientras tanto podemos seguir teniendo en cuenta estas recomendaciones, sabiendo que en el tratamiento empírico de las infecciones lo más importante es conocer la flora habitual del medio donde trabajamos para dirigir adecuadamente el tratamiento, y teniendo en mente la adecuación precoz de la terapia antibiótica a los hallazgos microbiológicos.     

Kett DH, Cano E, Quartin AA, et al, and the Improving Medicine through Pathway Assessment of Critical Therapy of Hospital-Acquired Pneumonia (IMPACT-HAP) Investigators. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011; published online Jan 20. DOI:10.1016/S1473-3099(10)70314-5.

Ewig S. Nosocomial pneumonia: de-escalation is what matters. Lancet Infect Dis 2011;11: 155–57.

Weng L. Treatment of hospital-acquired pneumonia. Lancet Infect Dis. 2011; 11:728-9.