¿Estás loco?    

New England Journal of Medicine – 6 de Octubre de 2011.

Dr. Javier Montero *

* Coordinador General de “Literatura Científica Seleccionada”. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

La Medicina Interna es una especialidad muy extensa, podríamos decir inabarcable en su totalidad sin temor a equivocarnos. Sin embargo, los especialistas debemos exigirnos conocer las patologías más frecuentes, y sus formas raras de presentación, como así las patologías inusuales potencialmente mortales si no son detectadas a tiempo. El caso clínico planteado en formato “problema-solución” en la revista NEJM de octubre hace mención a una enfermedad común que se presenta de una forma rara.

Resumidamente, se trata de un hombre de 63 años que es ingresado para estudio por un cuadro de 10 días de evolución de mialgias en muslos, que agrega en los últimos 4 días escalofríos y sudoraciones. Al examen físico, destaca la fiebre (39,2ºC) sin taquicardia acompañante (66 latidos/min) y molestia en el cuadrante abdominal superior derecho a la palpación profunda. En los exámenes complementarios iniciales resalta una discreta anemia normocítica y leucocitosis (Hb 11 g/L, VCM 92 fl, 13.000/mm³), un perfil hepático de infiltración/masa ocupante (fosfatasa alcalina 429 UI/L y gamaglutamiltranspeptidasa 268 UI/L), radiografía de tórax y ecografía abdominal normales. De esta primera etapa de análisis, los autores se focalizan en el manejo práctico de esta situación: 

·         Ante un paciente con un cuadro agudo de fiebre y alteraciones hepáticas de tipo masa ocupante de espacio debe pensarse inicialmente en causas infecciosas, principalmente bacterianas (abscesos o microabscesos hepáticos). Sin hiperbilirrubinemia ni hipertransaminasemia, las patologías de la vía biliar y hepatitis virales (VHA, B y C) son poco probables. Los cultivos y los métodos por imágenes (ecografía, tomografía) son útiles para el diagnóstico.

·         Otras causas infecciosas a tener en cuenta, aunque suelen tener una clínica más solapada y subaguda, son la tuberculosis y las micosis (histoplasmosis, blastomicosis), sobre todo en pacientes inmunodeprimidos (VIH). Estas causas fueron debidamente descartadas.

·         Entre las causa inmunológicas, los comienzos de la Cirrosis Biliar Primaria puede expresarse por aumento de fosfatasa alcalina como único hallazgo analítico, asociado con prurito. Los anticuerpos diagnósticos son los antimitocondriales y antinúcleo. En este caso, tanto la clínica, el  sexo y la edad (suele afectar a mujeres jóvenes), como los anticuerpos negativos descartaron rápidamente esta entidad.

·         Por último, enfermedades infiltrativas hepáticas como la amiloidosis, sarcoidosis, enfermedades hematológicas (leucemia, linfoma), cáncer primario y metastásico, pueden dar un patrón analítico similar y deben tenerse en mente.

Siguiendo con el caso, el estudio posterior del paciente no aportó demasiados datos: se realizó una TC con contraste de tronco sin alteraciones significativas, RM de muslos que muestra edema muscular difuso sin colecciones (CPK normal), colangio-RM que descartó obstrucción de la vía biliar intra y extrahepática, una gammagrafía corporal total con galio sin captación patológica, ecocardiograma transtorácico sin signos de endocarditis, y un estudio inmunológico (FR, ANA, Ac antimitocondriales, ANCA) y serológicos (VIH, VHB, VHC, histoplasma, monotest, coxiella, bartonella) que fueron negativos. La velocidad de eritrosedimentación globular fue de 113 mm en la 1ª hora.

Debido a la persistencia de la fiebre y mayor aumento de la fosfatasa alcalina posterior, se realizó una biopsia hepática que mostró inflamación periportal por macrófagos y linfocitos, e identificó una célula gigante multinucleada infiltrando la pared capilar lo que puso la sospecha sobre la Arteritis de Células Gigantes, hecho que dio paso a la biopsia de la arteria temporal para finalmente sellar el diagnóstico de Arteritis de la Temporal (AT). Definidos nombre y apellido del trastorno, los autores revisan la enfermedad, formas de presentación y manejo terapéutico. Lo más instructivo lo resumimos a continuación:

·         La AT es una vasculitis de grandes vasos que compromete a la arteria Aorta y ramas extracraneales de la arteria Carótida. Típicamente afecta a hombres, mayores de 50 años y se manifiesta clínicamente con cefalea temporal y claudicación mandibular, como signos característicos, junto a síntomas inespecíficas como ser anorexia, pérdida de peso, fatiga y fiebre de instalación subaguda (semanas). En un 40 y 60% de los casos coexiste la polimialgia reumática, entidad expresada por dolor y rigidez de cuello, hombros y cintura pélvica.  

·         El riesgo potencial de la AT es la ceguera por compromiso de la rama oftálmica de la arteria carótida externa, cuya incidencia se reduce drásticamente con el tratamiento corticoide, aunque una vez que ocurre no suele responder al tratamiento (de ahí la importancia del diagnóstico precoz).

·         Si bien la cefalea temporal y la claudicación mandibular se consideran síntomas típicos, estos ocurren en un 52 y 34% de los casos, respectivamente. La anemia normocítica y la eritrosedimentación muy elevada, mayor a 100 mm/1º hora,  son los dos hallazgos analíticos que disparan la sospecha diagnóstica, si bien debe tenerse en mente que la primera suele aparecer cuando la enfermedad lleva semanas o meses de instalada y la elevación de segunda es un signo inespecífico.

·         Cuando las cuatro manifestaciones típicas no están presentes simultáneamente (cefalea temporal, claudicación mandibular, anemia normocítica y eritrosedimentación muy elevada), el diagnóstico es más difícil. Formas atípicas de presentación suelen expresarse como fiebre de origen desconocido, asociado o no a compromiso vasculítico de otros órganos y sistemas (respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso central, gastrointestinal, hepático). La fiebre alta y de inicio brusco con escalofríos que pueden simular una sepsis, como el caso planteado, puede ocurrir en un 10% de los casos.

·         El aumento asintomático de la fosfatasa alcalina en este contexto indica compromiso hepático que ocurre hasta en un tercio de los enfermos. La biopsia hepática no suele estar indicada porque suele ser normal o mostrar hallazgos inespecíficos, aunque puede ser útil cuando existen alteraciones del hepatograma y los estudios serológicos no son concluyentes y la vía biliar no está dilatada.

·         En cuanto al tratamiento, si bien la escasez de estudios aleatorizados no han permitido realizar guías estandarizadas para el manejo de la AT, el plan terapéutico utilizado habitualmente consiste en administrar corticoides a dosis inmunosupresoras, prednisona 1 mg/kg o equivalente, por 2 a 4 semanas para luego realizar una reducción gradual (10% de la dosis total cada 2 semanas) hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de 7,5 o 10 mg. A partir de aquí, puede continuarse una reducción gradual hasta la eventual suspensión.      

·         Como tratamiento coadyuvante, debe asegurarse la ingesta adecuada de calcio y vitamina D o suministrarlos de no alcanzarse los requerimientos diarios. Debido a que se ha observado en estudios retrospectivos beneficios en la reducción del riesgo de complicaciones isquémicas intracraneales con aspirina en estos pacientes, esta suele considerarse parte del tratamiento.   

El caso presentado es muy instructivo porque muestra una forma de presentación atípica de una enfermedad común, algo que ocurre frecuentemente en la clínica. En el análisis retrospectivo, existen datos que orientan el diagnóstico hacia una AT: la edad y sexo, la presencia de fiebre, que si bien era alta y de inicio brusco, no iba asociada taquicardia (habitual en la sepsis), anemia normocítica y eritrosedimentación muy elevada. Sin embargo, en un paciente con fiebre alta de inicio reciente, leucocitosis y dolor en cuadrante superior, lo lógico es pensar en sepsis y actuar en consecuencia hasta descartar la etiología infecciosa.

A su vez, este caso nos hace tener en mente a la AT en los pacientes con fiebre prolongada (porque la biopsia hepática termina realizándose a las 3 semanas de iniciado el cuadro persistiendo el paciente con fiebre). “No todo está en tu cabeza” es el título que escogieron los autores del Clinical Problem-Solving para el encabezamiento del caso. Si bien cada uno de nosotros podría darle una interpretación distinta a al título, es útil pensar que la AT no siempre se manifiesta con cefalea o claudicación mandibular, y ante una fiebre prolongada o de origen desconocido con estudios por imágenes, serológicos e inmunológicos negativos, debemos pensar en ella. Y cuando la propongamos como diagnóstico probable en este escenario, y nos señalen la sien con el dedo índice como diciendo “¿estás loco?”, podremos responder “el problema está ahí, donde están señalando con el dedo… en la arteria de la sien!”.         

Towns K, Szmitko PE, Smith C, et al. Clinical Problem-Solving: It's Not All in Your Head. N Engl J Med 2011; 365:1329-1334.