Discusión del caso clínico
Dra. Verónica Fernández

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 61 años con cuadro clínico de 45 días de evolución, aproximadamente, caracterizado por lenguaje incoherente, conductas inapropiadas, alteración del ciclo sueño-vigilia y desinhibición sexual. A su vez presenta alteraciones en la marcha

En primer lugar querría aclarar que esta discusión tiene dos enfoques, por un lado la enfermedad de base de nuestro paciente, y por el otro, la causa de muerte.

Creo oportuno reiterar la cronología de las neuroimágenes en relación con el tratamiento corticoideo a altas dosis: TAC de cráneo con contraste (17/3) que informa: tres efectos de masa intracraneanas a nivel del piso del tercer ventrículo, cabeza del núcleo caudado derecho y subtalámico izquierdo, asociado a refuerzo ependimario e impresionando refuerzo meníngeo difuso. Mínima hidrocefalia supratentorial y edema cerebral difuso. Se realiza a su vez punción lumbar donde se obtiene También s LCR: Presión de apertura 10 cm H2O; MML; Aspecto límpido; Glu: 0,4 g/l  (Glicemia 139 mg/dl); Prot: 3,9 g/l; Pandy +++ Elementos: 110/ mm3 (80% MN 20% PMN)

Anatomía Patológica: negativa para células neoplásicas; características de proceso inflamatorio

.Comienza tto con Corticoides a altas dosis EV (19/3)

Posteriormente se realiza RMI c/ contraste(27/3)  que informa formación periventricular en núcleo caudado derecho. Refuerzo leptomeníngeo y cisternal basal a predominio de cisterna interpeduncular y periacueductal.

RMI c/contraste (22/4)resolución de las lesiones respecto del estudio anterior

Serología HIV: negativa

Con respecto a la enfermedad de base, considerando el tiempo de evolución de este cuadro confusional, y asociándolo a los resultados del líquido cefalorraquídeo, podemos asumir que  nos encontramos frente a una inflamación crónica de las meninges. . 

Existen numerosas causas de meningitis crónica, que se pueden clasificar en:

1) Infecciones parameníngeas

2) Meningitis química

3) Infecciones meníngeas

4) Neoplasias

5) Trastornos inflamatorios no infecciosos

 1)Infecciones parameníngeas y Meningitis química:  las descarto por no presentar  nuestro paciente los antecedentes, un cuadro clínico compatible tampoco son característicos los hallazgos en las neuroimágenes

3)Infecciones meníngeas:

 Bacterianas: 

 Meningitis aguda tratada parcialmente: no es el caso de nuestro paciente, por no presentar este antecedente

Enfermedad de Lyme agente etiológico es la Borrelia burgdorferi. En nuestro paciente tenemos a favor el antecedente de paresias y parestesias, muy típicos de esta enfermedad, así como el cuadro confusional y las características del LCR. Sin embargo creo que es un diagnostico muy alejado por no contar con el antecedente de picadura de garrapatas, eritema crónico ni las erupciones cutáneas y artritis  y fundamentalmente por la presencia de masas cerebrales en nuestro paciente.

Sifilis: el agente etiológico es el treponema pallidum, se presenta en la sífilis  secundaria y  terciaria Es rara en inmunocompetentes.  Normalmente subaguda, con trastornos en los pares craneales, fundamentalmente VII y VIII. Cursa con VDRL positiva líquido cefalorraquídeo. Si bien creo que es un diagnóstico que siempre se debe tener en cuenta ante la presencia  de un LCR con pleocitosis mononuclear e hiperproteinorraquia, creo que es un diagnóstico muy alejado por no contar con el antecedente de contacto,  tener una VDRL negativa en LCR y contar con imágenes que no son las características.

Nocardia, Actinomyces y Brucella  son causas raras y no se asocian con el cuadro  clínico ni las imágenes de la RMI. Además presentan pleocitosis  a predominio PMN en el LCR  por lo que  las considero causas no probables

 Meningitis tuberculosa Agente  etiológico es el Mycobacterium tuberculosis. Las otras variedades de micobacterias prácticamente no la producen.

Es frecuente en regiones donde la incidencia de tuberculosis es alta. Es la forma de presentación mas frecuente en SNC  Como mecanismo patogénico se postula la ruptura de un tuberculoma en el espacio subaracnoideo o por vía hematógena.

 Historia de TBC previa se presenta en el 10% de los casos en adultos.

PPD + 40-65% pacientes; Rx patológica en el 25-50% casos

Típicamente la tuberculosis meningea está precedida por  un período de 2-8 semanas de síntomas inespecificos que incluyen anorexia, fatiga, fiebre mialgias, cefalea. Se puede presentar como un proceso crónico caracterizado por alteraciones en la personalidad, deficit de memoria, conductas inadecuadas

LCR: Pleocitosis a predominio polimorfonuclear las primeras 48 horas, y con predominio linfocitario luego.  Si no se produce este cambio de celularidad debemos pensar en otro diagnostico.Hipoglucorraquia; Hiperproteinorraquia que puede llegar a ser de 1 g/l si existe bloqueo espinal. El rescate del germen se obtiene en el 25% de los casos El diagnostico se puede realizar con PCR para antígeno de M tuberculosis

TAC :Refuerzo meníngeo particularmente basal, en el 60% de los casos; hidrocefalia en el 80% de los casos; infartos en el 28% de los casos; edema periventricular; Las masas parenquimatosas son iso o hipodensas. Refuerzo uniforme. Puede presentar calcificaciones Tiene una mortalidad de 15 -40%  Esta depende de la precocidad del tto. Sin tratamiento la sobrevida es de 6 a 8 semanas.

 Creo que esta causa podría justificar el cuadro clínico de nuestro paciente, así como las características del LCR y las neuroimágenes.  Sin embargo la respuesta a Corticoides sólo  implica una mejoría momentánea por disminución de los edemas y la sobrevida sin tratamiento suele ser de semanas. De todos modos la considero un diagnóstico probable en nuestro paciente

Micosis:

 Generalmente se presentan con un curso indolente en inmunocompetentes, muchas veces asintomáticas, en su gran mayoría  la afectación en SNC es secundaria a un cuadro respiratorio, con adenopatías, lesiones cutáneas y Hepatoesplenomegalia

Blastomyces  dermatitidis endémica en EEUU. Abscesos. Ulceras.

Histoplasma Capsulatum  muy infrecuente en inmunocompetentes.

Candidiasis

Aspergillus

Coccidioides inmitis 

Criptococo Neoformans variedad Gatti. Es más frecuente en regiones tropicales y subtropicales de Sudamérica. En pacientes inmunocompetentes puede presentar un cuadro extremadamente indolente con progresión gradual a la demencia. La tinta china es usualmente negativa. Presenta evolución subaguda semejante a un tumor cerebral con HTE.

Mas del 85% de los pacientes presentan Ag. Criptocococico polisacárido positivo. La positividad del antígeno en suero y LCR tienen una especificidad del 94%. La serología negativa no excluye el diagnostico. Los cultivos son mandatarios pero su negatividad no excluye el diagnóstico. Si bien las características del LCR son semejantes a las de nuestro paciente, el cuadro clínico y la respuesta al tratamiento corticoideo no se condicen con estas causas. Sin embargo creo importante su mención  por la noción de foco.

Parasitarias:

Toxoplasmosis

Taenia Solium

4) Neoplasias

Metástasis leptomeningeas se presenta cuando las células neoplásicas ingresan al LCR. Pueden ser secundarias a tumores sólidos, hematológicos y primarios de SNC

Se presentan en el 4-7% de los pacientes con tumores sólidos Generalmente en cánceres avanzados. Las neoplasias más frecuentes son: Mama, Pulmón, a predominio del Adenocarcinoma, Melanoma, Tiroides, Renal, y de causa desconocida. La siembra se produce por vía:

- Hematógena

- Invasión directa de los plexos coroideos

- Extensión desde MTT Subdural, epidural o intraparenquimatosa,

- A través de nervios periféricos

- A partir de meninges

Clínicamente se manifiesta por Cefalea, Trastornos cognitivos, nauseas y vómitos, compromiso de pares craneales fundamentalmente III, IV y VI par.

Las metástasis leptomeningeas tienen muy mal pronóstico. Desde el momento del diagnostico la sobrevida es de 2-4 meses

En relación con nuestro paciente,  este no cuenta con un síndrome de impregnación esperable  en un cáncer avanzado,  las imágenes  no son las típicas y la evolución de su enfermedad de base no presenta las características de una neoplasia terminal. Si bien la respuesta a Corticoides existe en estos casos, es fundamentalmente clínica sin variación en las imágenes. Sin embargo  el antecedente de una Trombosis Venosa Profunda, la presencia de un nódulo subpleural, los hallazgos no bien definidos de lesiones renales y una  lesión cutánea displasica submamaria derecha, me obligan a considerarlo como un posible diagnostico aunque alejado.

Tumores 1º de SNC:  Los que más frecuentemente presentan infiltrado leptomeníngeo son:  Linfoma de SNC, Neuroblastoma, Meduloblastoma y Glimatosis meníngea dentro de los Gliomas.Considero que las características clínicas del paciente, así como las imágenes tanto de la TAC como de las RMI alejan al Neuroblastoma, Glioma y al Meduloblastoma del diagnostico.

Al que sí me voy a referir es al Linfoma primario del SNC: si bien era considerado un tumor raro del SNC en las ultimas décadas ha ido aumentando su frecuencia, representando en la actualidad entre el 4 -7 % de todos los casos.

El aumento de la incidencia es independiente del sexo y la edad. Sin embargo  se presenta  mas frecuentemente a los 60 años. En hombres 2/1.  En el 30-40% de los casos se constatan trastornos cognitivos

En inmunocompetentes estaría asociado a cuadros virales respiratorios o gastrointestinales.

Clasificación: 80-85% son Linfomas de células grandes difusas, de alto grado de malignidad, para la clasificación de la Working Formulation Fenotipo B

Los Linfomas Hodgkin son extremadamente raros

Macroscopicamente se presentan en la región supratentorial (75% de los casos)

Fundamentalmente localización periventricular, comprometiendo estructuras subcorticales profundas: ganglio basal, tálamo y cuerpo calloso

60% masas solitarias

40% múltiples

Raramente presentan necrosis, calcificaciones o formas quisticas

La DISEMINACION tiende a propagarse a través del LCR, espacio subaracnoideo, plexos coroideos.

60% extensión al neuroeje

10-15% se presenta en Retina

< 10% diseminación sistemica a vísceras, tejidos blandos o huesos

Clínica:  - lesión intracraneal (única 60% o múltiple 40%)

              - lesiones difusas leptomeningeas o periventriculares (7%)

              - Depósitos uveales o vítreos

              -Lesiones intradurales en medula espinal

a) Lesión intracraneal: una masa única es lo más común en inmunocompetentes. Smas: cefalea. Visión borrosa; Dificultades motoras; Alt. Personalidad Depresión. Apatía. Psicosis. Confusión.

 Alt memoria. Y personalidad están  mas relacionadas a las lesiones en lóbulo frontal y sustancia blanca periventricular o cuerpo calloso.

 b) Lesión Leptomeningea: la diseminación a LCR a partir de una masa parenquimatosa se produce en el 25% de los casos

Si se presenta una lesión leptomeningea aislada se debe pensar en LNH sistémico (se presenta en el 5-9%de los linfomas)

Smas: cefaleas ;parálisis de pares craneales; meningismos; radiculopatías cervicales o lumbares

El dg. Depende de la demostración de células B monoclonales en LCR o de nódulos linfomatosos en  la TAC

Diagnostico: gralmente es insidioso y se realiza a los 3-6 meses

RMI: masa solitaria no hemorrágica situada en sustancia blanca profunda adyacente a la superficie ventricular. POCO EDEMA. Iso o hiperdensa en TAC Hipointensa en T1 Hiperintensa en T2 y refuerzo homogéneo después del contraste

LCR  alterado en el 10-70% Proteínas <150mg/dl. Leve predominio linfocitario

Hipoglucorraquia si hay alteración de meninges. La citología positiva es diagnostica .La negativa necesita la biopsia estereotaxica.

< 2% de morbilidad  El uso de esteroides debe ser suspendido hasta la realización, ya que pueden desaparecer momentáneamente las lesiones

Puede informar inflamación inespecífica, desmielinización o encefalitis

No es necesario estadificar con tac de torax y pelvis. La enfermedad sistemica se presenta entre el 7-10% casos

En nuestro paciente los síntomas son claramente cognitivos y conductuales Además si tenemos en cuenta el antecedente de Paresias y parestesias que fueron interpretadas como Sindrome de tunel carpiano dentro de sus antecedentes

 existen similitudes en la epidemiología,  clínica, las características del LCR y los hallazgos en la TAC y RMI, con la consiguiente respuesta a Corticoides por lo que considero este diagnostico como el más probable

5)Causas inflamatorias no infecciosas.

Sarcoidosis.

Enfermedad multisistemica de causa desconocida

Afecta a individuos en todo el mundo, gralmente adultos jóvenes.

La característica morfológica es el granuloma no caseoso que puede comprometer cualquier órgano. Presenta típicamente adenopatías hiliares bilaterales; infiltrados pulmonares  en el 90% de los casos, lesiones en piel y ojo.

En el 50% de los casos la detección es incidental

La NEUROSARCOIDOSIS se presenta en el 5% de los casos. Puede ser la forma de presentación. Es un diagnóstico a considerar en pacientes con sarcoidosis que desarrollan nuevos síntomas y en aquellos que presenten hallazgos compatibles con la enfermedad. Cualquier porción del SNC y periférico puede estar afectado.

Clínicamente puede presentar: Parálisis de pares craneales(facial en 50% de los casos; uni o bilateral. Neuropatía óptica y alteración del VIII par con progresión a disfunción visual, auditiva o vestibular)

La afectación de SNC más frecuente es la disfunción hipotalámica que produce poliuria secundaria a DBT insipida, hipercalcemia o polidipsia 1º, SIADH, alt sueño, apetito, temperatura y líbido. Anormalidades tiroideas, gonadales o adrenales.

También puede presentar alteraciones cognitivas y conductuales, y convulsiones

En la medula espinal,la inflamación granulomatosa tipicamente perivascular puede producir mielopatía o radiculopatía extramedular o intramedular

También puede presentar meningitis crónica y masas meníngeas.

En SNP produce mononeuropatía Mononeuritis multiple

RMI con contraste presenta refuerzo meníngeo o del parenquima, con masas meníngeas o parenquimatosas. Puede evidenciarse compromiso del nervio óptico u otros pares craneales.Las lesiones de medula espinal o cauda equina también son bien determinadas

El LCR presenta aumento de proteínas, pleocitosis mononuclear en el 50% de los casos y Normo o hipoglucorraquia

 Ig G puede estar elevada con bandas oligoclonales presentes

El diagnostico se debe realizar con biopsia, si no se trata de una Sarcoidosis sistémica o si no se obtienen buenos resultados con el tratamiento

En relación con nuestro paciente, el presenta el antecedente de sme de tunel carpiano y diplopía, el dolor cervical, los trastornos cognitivos y conductuales, la alteración en la marcha

Podríamos explicar la Hiponatremia por un posible SIADH y la alteración de las enzimas hepáticas, que podrían corresponder a la infiltración granulomatosa del Hígado. Si bien presenta una ECA serica dentro de los valores normales y esta se encuentra aumentada en el 75% de los casos de Sarcoidosis esta determinación es totalmente inespecífica y no tiene ninguna jerarquía en la Neurosarcoidosis, donde debe dosarse la ECA del LCR.

También tiene relevancia en nuestro paciente la respuesta al tratamiento corticoideo, de primera línea en la Sarcoidosis; Por todos estos hallazgos considero que la Neurosarcoidosis si bien es una enfermedad rara, que se diagnostica por exclusión, está dentro de los posibles diagnósticos de nuestro paciente.

En resumen creo que nuestro paciente presenta como diagnóstico más probable: Linfoma de SNC, en segundo lugar Meningitis tuberculosa y finalmente podría tratarse de Sarcoidosis

Con respecto a la causa de muerte sabemos que el paciente reingresa el 11/5 con un cuadro similar al del ingreso anterior. Comienza tratamiento con Corticoides EV a altas dosis. Se evidencia mejoría clínica. El 16/5 presenta hipotensión refractaria a cristaloides. Disnea. Cianosis. Rx de tórax con infiltrado paracardíaco izquierdo. Hipoxemia e hipocapnia de gases en sangre. Rápidamente voy a  concluir que  la causa de muerte fue una falla multiorgánica por Sepsis, a partir de una neumonía documentada por Hemocultivos positivos para Estreptococo Pneumoniae.