Presentación del
caso clínico
Dra. Ma. Alejandra
Izzicupo
Varón de 71 años
Fecha de ingreso: 07/02/05
Motivo de Consulta: síndrome febril prolongado
Enfermedad Actual: Comienza hace 10 meses con dolor
abdominal difuso, de mayor intensidad en hipocondrio
izquierdo y fosa ilíaca derecha, continuo, de intensidad
moderada que cedía espontáneamente, sin irradiación, sin
factores agravantes o desencadenantes.
Del mismo tiempo de evolución presenta astenia, hiporexia
y sudoración nocturna.
Cinco meses previos al ingreso agrega fiebre (38,5°-39° C)
a predominio vespertino con escalofríos y sudoración, que
cedía parcialmente con antitérmicos.
Este cuadro persiste hasta el momento del ingreso a este
hospital.
Hace un mes, es internado en el Hospital Carrasco por
cuadro clínico que fue interpretado como Peritonitis
Bacteriana Espontánea por lo que recibió tratamiento
antibiótico con Ceftriaxona 1 gr. c/ 12 h. con buena
evolución.
Consulta en nuestro hospital por cuadro de disfagia de una
semana de evolución, selectiva a sólidos, progresiva..
Por dicho cuadro se decide su internación para diagnóstico
y tratamiento.
Antecedentes:
• Fumador de 30 cigarrillos/ día, durante 60 años
• Hepatitis aguda sin diagnóstico etiológico conocido en
1974
• Cirugía por quiste sinovial en pie derecho
• Fractura de muñeca izquierda
• Etilismo ( 360 gr. alcohol/ semana) en el último año
• Foco para TBC ( hija con TBC con tratamiento completo
hace 20 años)
• Viajes a Misiones, Formosa, Paraguay y Brasil (Manaos,
hace aprox. 25 años, donde vivió durante 18 meses).
Examen Físico:
A su ingreso: lúcido e impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 100 lat/min, FR 16
ciclos/min, T° 36.5 °C
Cabeza y cuello:
Normocéfalo, conjuntivas rosadas, escleras blancas,
orofaringe congestiva con muguet. No se palpan adenopatías
ni glándula tiroides.
Tórax:
Telangiectasias difusas en cara anterior.
Aparato cardiovascular: soplo sistólico 2/6 en área mitral
sin irradiación
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado,
sin ruidos agregados
Abdomen:
Plano, blando, depresible indoloro sin circulación
colateral. RHA conservados. No palpo visceromegalias. Puño
percusión negativa bilateral
Miembros:
Pulso pedio disminuido bilateralmente, edema Godet (+) en
miembros inferiores
Ex. Neurológico:
Funciones superiores conservadas, sin evidencia de foco
neurológico ni signos meníngeos
Tacto rectal:
Sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal
vacía. Próstata: tamaño y consistencia conservada, surco
medio conservado, indolora
Laboratorio al Ingreso:
Hecto |
29,7 %, |
TP |
14,7 seg., |
Hb |
9,9 g%, |
Tasa Protromb |
71 % |
GB |
5770 mm3 |
KPTT |
38 seg |
Plaquetas |
134000 mm3 |
TGO |
145 UI/L |
Glicemia |
169 mg/dl |
TGP |
129 UI/L |
Uremia |
52 mg/dl |
Bil. Total |
1,11 mg/dl |
Creatinina |
0,99 mg/dl |
Bil. directa |
0,33 mg/dl |
Sodio |
126 mEq/l |
Bil. indirecta |
0,78 mg/dl |
Potasio |
4,02 mEq/l |
Fosf. Alcalina |
2860 UI/L, |
Calcio |
9.8 mg/dl |
GGT |
574 UI/L |
VES |
54 mm / 1ºhs |
Colinesterasa |
2065 UI/L |
PCR |
no reactivo |
Proteínas totales |
6,10 g/dl |
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albúmina |
2,5 g/dl |
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amilasa |
134 UI/L |
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LDH |
407 UI/L |
Gl.Bl.
5770 mm3 (NS 64 %, Eo. 16 %, L 8 %, Mo 11 %, B 1 %),
Orina: color ámbar, aspecto límpido, pH 5, densidad
1020, leucocitos regular cantidad, células epiteliales
regular cantidad
ECG: ritmo sinusal, FC 90 lat/min, AQRS 30º, PR
0.16 seg., QRS 0.08 seg., complejos de bajo voltaje, onda
P en doble lomo en DII sin signos de isquemia.
Rx Tórax: sin particularidades
Ecografía abdominal:
• Hígado, estructura homogénea sin evidencia de MOE, muy
discreto aumento del grosor de los ecos, sugiriendo algún
grado de hepatopatía crónica.
• Bazo: aumentado de tamaño, en el hilio esplénico se
observan algunas imágenes líquidas sugestivas de
circulación colateral.
Exámenes complementarios realizados por el paciente
previos a su internación:
• Proteinograma por electroforesis (diciembre del
2004): ligera hipoalbuminemia
• Videocolonoscopia: (hasta colon descendente
distal, octubre del 2004) divertículos aislados, várices
en recto, hemorroides internas en corona.
• Ecografía de abdomen: (octubre del 2004) bazo
aumentado de tamaño, diámetro lateral 14,5 cm
• Ecografía renovesicoprostática: (octubre del
2004) próstata de forma normal y tamaño aumentado
• Esputo para BAAR: (enero 2005) negativo
• Serología para VHA,VHB,VIH,VDRL: (enero 2005) no
reactivos
• PSA: (enero 2005) 0,18 ng/dl
• Alfa feto proteina: (enero 2005) 1,10 ng/ml
• TAC tórax y abdomen superior con contraste:
múltiples opacidades nodulares, de distintos tamaños,
diseminadas en ambos pulmones. En el mediastino, podrían
encontrarse ganglios paraaórticos en cadenas
paratraqueales derechas e izquierdas bajas, algunos de los
cuales alcanzan 1cm en su diámetro menor diámetro.
Existen engrosamientos pleurales, posteriores, de mayor
jerarquía en el lado derecho, que podría corresponder a la
presencia de líquido en la cavidad pleural.
Por debajo del diafragma existe ascitis y el hígado
muestra sus dimensiones normales, sin lesiones focales.
Esplenomegalia homogénea.
Se observan algunas formaciones nodulares, látero aórticas
izquierdas, que pueden corresponder a la presencia de
ganglios
Indicaciones al ingreso:
• Ciprofloxacina 500 mg/día
• Espironolactona 100 mg/12hs.
• Complejo vit. B 1 comp día
• Acido fólico 5mg/día
• Omeprazol 20mg/12hs.
• Fluconazol 200 mg/día el primer día y luego 100 mg/día
durante 7 días
Evolución:
A su ingreso al hospital se realiza una VEDA (video
endoscopia digestiva alta) que informa várices esofágicas
grado II, gastropatía hipertensiva severa, GAVE y
candidiasis esofágica grado III, por lo que comienza
tratamiento con fluconazol que realiza por 7 días,
desapareciendo la disfagia.
Por la eosinofilia que presentaba se realiza
parasitológico de materia fecal que muestra en el
examen directo quistes de Giardia Lamblia, por lo que
realiza tratamiento con metronidazol por 5 días.
Comienza durante su internación con registros febriles, se
toma muestra de urocultivo (negativo) y hemocultivos,
(primer repique negativo)
Se realiza
nuevamente TAC de tórax y abdomen con contraste que
muestra:
• Patrón de tipo intersticial, a predominio de los lóbulos
inferiores, caracterizados por engrosamiento de septos
interlobulillares y un patrón de tipo micronodulillar, que
por sus características podría corresponder a etiología
infecciosa. Correlacionar con datos clínicos.
• No se evidencian adenomegalias mediastinales o hiliares
• Esplenomegalia con densidad heterogénea con alteraciones
con componente quístico-necrótico.
• Quiste renal seroso simple izquierdo
• Ateromatosis calcificada aortoilíaca
Se realiza
broncofibroscopía que mostró mucosa conservada sin
lesiones endobronquiales ni compresiones extrínsecas,
realizándose también BAL (lavado broncoalveolar), se
enviaron muestras para anatomía patológica, micología
(directo negativo), parasitología, BAAR (coloración de
Ziehl Neelsen negativo), exámen bacteriológico (desarrollo
significativo de Estafilococo Aureus sensible a
rifampicina y vancomicina).
Se tomaron muestras de sangre para cultivo y
serología para histoplasmosis, aspergillus,
paracoccidiodomicosis.
Se realizó fondo de ojo que no evidenció
anormalidades.
Se realizó
ecocardiograma bidimensional que mostró cavidades
derechas levemente dilatadas, no observándose imágenes
compatibles con vegetaciones.
Se tomaron nuevas muestras para serología Virus de la
Hepatitis B (VHB), C (VHC) y VIH que mostró anticuerpo
anti core positivo para VHB, el resto de las serologías
fueron negativas.
El paciente se presenta afebril desde el 14/02/05 y
hemodinámicamente estable
Pendientes:
• Ecocardiograma transesofágico
• Resultados de hemocultivos (bacteriológicos y
micológicos)
• Resultado de serología para histoplasmosis, aspergillus
y paracoccidiodomicosis.
• Resultado de BAL (anatomía patológica, micología,
parasitología)
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Discusión |
La discusión de este seminario se
llevó a cabo el jueves 24 de febrero, y
estuvo a cargo del Dr. Javier Sosa. |
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