Discusión del caso clínico
Dr. Javier Sosa
 

                Nos encontramos frente a un paciente adulto que padece un cuadro crónico, con síntomas generales ( fiebre prolongada, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia), dolor abdominal, lesiones pulmonares, esplénicas, esofágicas y trastornos de laboratorios.

                Antes de comenzar con el análisis debemos observar brevemente los antecedentes del paciente:

1°) Cirrosis: la cual es de etiología desconocida

2°) Alcoholismo: por lo menos en el último año

3°) Desnutrición: ocasionada principalmente por la disminución de la ingesta

4°) Edad avanzada

5°) Residencia en Brasil

6°) Foco para Tuberculosis (TBC)

                Todo esto nos  coloca frente a una persona con algún grado de inmunodeficiencia, que puede actuar como predisponente y perpetuador de la patología que lo aqueja. Además debemos tener en cuenta la residencia en otros lugares, pensar en enfermedades endémicas de dichas regiones y tener siempre presente los focos epidemiológicos para enfermedades prevalentes y de alta incidencia en nuestro medio como es la TBC.

                Ahora sí, enmarcado en el contexto del mismo, voy a tomar como dato guía a la fiebre, y dentro de las muchas divisiones que esta posee, a la Fiebre de origen desconocido (FOD).

                Rápidamente podemos dividir a la FOD en 4 tipos: clásica, nasocomial, neutropénica, y asociada al HIV. Un simple análisis de los antecedentes es suficiente para incluirlo dentro de FOD clásica lo cual se define como: 1) una temperatura superior a 38.3° C medido en varias ocasiones, 2) con una duración de mas de tres semanas y 3) en lo que no se llegó a un diagnóstico a pesar de un estudio de una semana  en el hospital.

                Tres categorías generales de enfermedad incluyen a la mayoria de FOD  clásica.

                Estas son por prevalencia las más importantes: Infecciones, Neoplasias, Enfermedades Sistémicas

                INFECCIONES:  Debemos tener presente las diferencias en las manifestaciones en relación a la geografía y que podemos encontrarnos con enfermedades de distribucion mundial como TBC, HIV, Fiebre tifoidea, o enfermedades circunscriptas a determinadas regiones y que pueden no sernos  familiares como malaria, filariasis y schistosomiasis.

                Las enfermedades pueden tener periódos de incubación que se extienden por meses, algunas pueden permanecer latentes por años.

                La FOD es más frecuentemente causada por una presentación aíipica de una entidad comun que por una enfermedad exótica.

                De la amplia lista de enfermedades infecciosas, y basándome en lo que conocemos del paciente, voy a referirme a las que considero más probables.

                Tuberculosis: es la infección más comun en muchas series de FOD. Es producida por M. tuberculosis del cual los humanos son el único reservorio

                Formas clínicas:

                TBC primaria:  se localiza generalmente en los pulmones y se produce muchas veces sin dar síntomas o signos. Afecta principalmente a niños.

                TBC pulmonar crónica: es la forma mas prevalente de la enfermedad

                Con gran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivación de la forma hematógena, producida en el periodo primario.

                TBC miliar: es una de las manifestaciones más graves de la diseminación hematógena  como consecuencia de una infección o la reactivación de un granuloma crónico. El síntoma mas frecuente es la fiebre.

                El cuadro clínico suele comenzar solapado con fiebre, sudoración, anorexia , astenia. El estado general se agrava y aparecen hepato y esplenomegalia. Las enzimas hepáticas de colestasis y moderadamente las de citolísis suelen estar elevadas.

                La exploración fisica del aparato respiratorio puede ser normal si bien en la 1°o 2° semana aparece la imagen típica de TBC miliar (granulia). Cuatro series en la era antibiótica han mostrado la frecuencia de TBC miliar en grupos raciales minoritarios y la importancia de condiciones como alcoholismo, cirrosis, neoplasias, embarazos y tratamiento con agentes inmunosupresores

                TBC miliar cryptica: se utiliza para describir a pacientes ancianos con TBC miliar en quiénes el diagnóstico es dificultoso por presentar Rx de torax normal, resultados de test tuberculínico negativos; este término también se ha aplicado a TBC diagnosticadas en autopsias.

                Abscesos  de varios órganos han sido descriptos en pacientes inmunocomprometidos, entre los cuales se encuentra el hígado donde puede simular una colangitis con fiebre, anormalidades que sugieren enfermedad obstructiva y evidencia de enfermedad  hepatocelular . Otras localizaciones pueden ser el bazo, páncreas, músculo psoas los cuales se acompañan de dolor abdominal.

                Laboratorio: el número de GB suele ser normal pero la anemia es la regla. Elevaciones de Fosfatasa Alcalina y transaminasas son comunes

                Prueba Tuberculina: hasta 50% pueden ser (-) en pacientes con TBC que se presenten como FOD.

                El cultivo de esputo simple es (+) en un cuarto de los casos.

              Por estas dificultades, para establecer el diagnóstico  se requiere biopsia de ganglio, médula ósea o hígado.

Considero que la forma miliar de esta enfermedad tiene muchas similitudes con el cuadro del paciente; signos y síntomas, laboratorio, afectación hepato-esplénica, pulmonar y por supuesto el foco para TBC.  

                Continuando con las infecciones voy a referirme a la Histoplasmosis ( H. capsulatun), que habitualmente es diagnóstico diferenciale de la Tuberculosis.

                Es la micosis endémica más frecuente y de mayor amplitud en su distribución geografica. Se adquiere por inhalación y afecta principalmente a personas con un sistema inmune alterado, ya sea por agentes farmacológicos o infección por HIV.

                H Capsulatum se ha aislado de suelos húmedos , con materia orgánica enriquecida con excrementos de aves o murciélagos.

                La enfermedad se desarrolla en hombres más frecuentemente que en mujeres con una relación de 4 a 1.

                Clínica: En sujetos normales mas del 90% de las infecciones son asintomáticas.

                En base a la información recogida de dos epidemias en la ciudad de Indianápolis en EE.UU, los factores de riesgo más importantes para Histoplasmosis diseminada fueron: edad  mayor de 54 años e inmunodepresión.

                En pacientes con SIDA la incidencia alcanza el 25%. Como formas de presentación nos podemos encontrar con:

                Histoplasmosis diseminada aguda: Se observa en personas severamente inmuno-suprimidas, especialmente aquellos con SIDA y neoplasias hematológicas tales como linfoma Hodgkin y no Hodgkin.

                Los hallazgos físicos incluyen hepatoesplenomegalia, linfoadenopatía especialmente en cuello. La Rx de tórax muestra infiltrados parahiliares, nódulos multiples y adenopatías parahiliares..

                Histoplasmosis diseminada crónica: Esta forma se ve exclusivamente en adultos, con síntomas de EPOC , etilismo, edad avanzada y desnutrición.

                La fiebre es muy poco frecuente (<30%) y siempre de bajo grado. El hallazgo físico mas común (>50%) es una úlcera orofaringea dolorosa.

                Otros síntomas incluyen hepatoesplenomegalia en una tercera parte de los pacientes.

                Rx de tórax: son anormales en 70% de los pacientes. Usualmente muestran infiltrado inftersticial difuso o reticulonodular.

                Laboratorio: depende de los sitios que compromete la hitoplasmosis. Puede haber anemia , elevacion de FAL, LDH y transaminasas y bilirrubina.

              Esta es una enfermedad a tener presente en pacientes como este, sin embargo la falta de lesiones orofaríngeas, la falta de aislamiento en cultivos, la serología negativa, nos aleja bastante de su diagnóstico.

                Otro patógeno que cobra importancia en un huésped inmunocomprometido es el género Candida. Habitualmente producen infecciones cutaneomucosas pero también se pueden diseminar por via hematógena. Estas infecciones emergentes pueden incluir artritis, osteomelitis, endocarditis, miocarditis, meningitis, infección del SNC, etc.

                Estos organismos son comensales habituales de humanos y se encuentran en piel, esputo, tracto GI, tracto genital femenino, por lo cual la mayoría de las infecciones son endógenas.

                Me voy a referir fundamentalmente a las formas profundas o sistémicas que son las que podrían explicar este cuadro. Se sabe que la integridad cutáneo-mucosa es necesaria para evitar la infección local, además de algún grado de inmunocompromiso, como puede ser  la diabetes mellitus. Pero esto no es suficiente para la candidiasis diseminada.

                Muchos de los factores necesarios son iatrogénicos e incluyen : antibióticos de amplio espectro, catéteres introvenosos, neutropenia, corticoides, drogas inmunosupresoras.

                Cuando el organismo invade tejidos viscerales, se forman microabscesos.

                Este paciente tiene diagnóstico endoscópico de esofagitis e imágenes compatibles con candida.

                Se considera que son tres las vías de acceso de este germen a la sangre: 1) a traves de la barrera mucosa gastrointestinal. 2) de infecciones o focos localizados. 3) por cateteres intravasculares.

                A partir de la puerta de entrada puede afectar órganos como pulmón dando dos formas . 1) bronconeumonía localizada o difusa y 2) neumonía difusa micronodular. También puede afectar tracto urinario, corazón, grandes vasos, SNC,  pero no hay evidencia del compromiso de estos órganos.

                Otro cuadro producido en la candidemia es la llamada  candidemia crónica diseminada. Son cadros de larga evolución que aparecen en enfermos intensamente neutropénicos . Cuando los enfermos van recuperando su sistema inmunitario aparecen los abscesos.

                En los casos de compromiso sistémico el diagnóstico es complicado. El gold standard para candidemia es el cultivo positivo en hemocultivos. Se puede intentar biopsia hepática esplénica o de otros tejidos.

              El hecho de haberse presentado la esofagitis varios meses después del comienzo de la enfermedad actual y no aislarse en los hemocultivos nos aleja esta posibilidad.

                Dentro de America Latina , Paracoccidioidomicosis es una de las micosis sistémicas más importantes. Se manifiesta habitualmente como una enfermedad crónica progresiva en hombres adultos.

                El sitio primario de infección es el pulmón, la diseminación es común y se produce hacia piel, sistema reticuloendotelial y glándulas adrenales. Es una enfermedad polimórfica. Pueden observarse úlceras mucosas en el tracto respiratorio superior, dificultad para hablar y cambio en la voz, lesiones cutáneas en la cara, adenopatías en cuello. Estos síntomas se acompañan de fiebre, pérdida de peso.

                Rx tórax: infiltrados en parches o nódulos confluyentes, muy frecuentemente bilateral y simétrico, que simulan  TBC

                El hígado, bazo, huesos, SNC están ocasionalmente comprometidos.

                Diagnóstico: se realiza por examen directo y test serológicos.            

               Si bien es una enfermedad endémica en zonas de Brasil dónde habitó, la falta de lesiones en via aérea superior, la serología negativa alejan este diagnóstico.

              Dentro de las infecciones no puedo dejar de considerar se encuentra la Endocarditis Infecciosa. Es una enfermedad cuyo diagnóstico se basa en diversos hallazgos clínicos.

                A partir de los mismos se elaboraron criterios diagnósticos . Se dividen en mayores y menores. A su vez  según el tiempo de evolución pueden dividirse en agudo <6 semanas, subagudos entre 6 semanas y 3 meses y crónicos >3 meses         .

                Manifestaciones clínicas: síntomas inespecíficos como anorexia, pérdida de peso, fatiga, sudoración  nocturna, sobre  todo en casos subagudos. La fiebre es común pero puede estar ausente en un 50%de los casos. Los soplos cardíacos se encuentran en más del 85% de los casos pero pueden estar ausentes, sobre todo si la infección es mural.

                Las manifestaciones periféricas pueden encontrarse en la mitad de los casos (nodulos de Osler, lesiones de Janeway, petequias, etc).

                La esplenomegalia ha sido reportada entre 25 % y 60% de los casos y es mas común en las de mas larga evolución.También se pueden producir embolias septicas esplenicas, las cuales pueden ser asintomáticas hasta en el 90% de los casos

                La tomografia axial computada habitualmente puede diferenciar entre embolia séptica y absceso esplénico. Tambien pueden producirse lesiones renales, neurológicas, etc.

                Laboratorio: podemos encontrar anemia de enfermedades crónicas, aumento moderado de VES.Leucocitosis está presente en 15% o 20%  de los casos.

                Cultivo: Son negativos en el 50% de las endocarditis micoticas. No asi en las bacterianas agudas donde el rendimiento puede llegar según las series a un 90%/95% de cultivos positivos

                En base a lo comentado, considero como alejada la posibilidad de una EI por no cumplir con los criterios requeridos. Sin embargo, es necesario esperar los cultlivos definitivos, sobre todo micológicos, y el ecocardiograma  transesofágico.

                Por último voy a referirme a una enfermedad producida por un protozoo perteneciente al género Leishmania. Hay dos formas basicas, cutánea y visceral. Tienen en común el agente causal (Leishmania), el vector (un insecto denominado flebotomo) el reservorio (vertebrados) y el parasitismo del SER.

                Esta patoloía adquiere relevancia debido al antecedente del paciente de haber habitado una  zona endémica

                Leishmania brasiliensis o mucocutanéa  produce una lesión única.Puede llevar a destrucción de cartilagos nasales y del paladar blando.

                Otras variedades como Leishmania amazonensis pueden ocasionar enfermedad sistémica. Cuando el cuadro es crónico pueden ocasionar hepatoesplenomegalia, dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso, hiporexia.

                El período de incubación puede variar entre los 8 y los 34 meses.

                Puede encontrarse aumento de transaminasas y bilirrubina. Además se presenta con anemia normocítica , normocrómica y leucopenia.

                Sin embargo las formas sistémicas son muy poco frecuentes, por lo cual no considero a la Leishmaniasis como probable.

                Dentro de este gran grupo de enfermedades infecciosas considero a la Tuberculosis miliar como el cuadro mas compatible con el del  paciente.

                Sin embargo no puedo descartar a la infección sistémica por Candida.

                NEOPLASIAS: dentro de esta larga lista me voy a referir en primer lugar a los tumores sólidos. El tumor asociado con fiebre con más frecuencia es el tumor de riñón. Tambien las metástasis hepáticas de otros tumores pueden presentarse de la misma forma.

                Considero que es muy alejada esta posibilidad por no haberse encontrado lesiones en TAC de abdomen.

                También las Neoplasias Hematológicas pueden producir fiebre y dentro de éstas los linfomas no hodgkin. Los linfomas foliculares representan alrededor de la tercera parte de los LNH. Se presenta en adultos mayores, alrededor de los 60 años. La percepción de adenopatías es el motivo de consulta más frecuente. Suelen ser simétricas , indoloras y móviles. Los ganglios peritoneales se encuentran afectados en la gran mayoría de los casos. La hepatomegalia es poco frecuente.

                La VES, Hb y leucocitos suelen ser normales. La LDH puede estar aumentada.

                Linfoma de células grandes: se presentación se sitúa alrededor de los 65 años. Las adenopatias constituyen la forma más frecuente de presentación. Las localizaciones no ganglionares más frecuentes son el tubo digestivo, piel, SNC, esqueleto y pulmón.

                En una tercera parte de los pacientes se presenta fiebre, sudoración, o pérdida de peso.

                Enfermedad de Hodgkin: en el 90% de los pacientes se presenta con adenopatias superficiales no dolorosas. En las tres cuartas partes de los casos la primera adenopatia es cervical. Tambien puede afectarse el mediastino. Pueda haber afectación, hepática, esplenica, médula osea y huesos.

                Un tercio de los pacientes sufre manifestaciones sistémicas en forma de pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos. El diagnóstico se realiza con: biopsia de MO, o de otros órganos afectados.

                Es dificil descartar a las neoplasias hematológicas como causa de FOD sin contar con una biopsia de MO.

                Pero el hecho de presentar imágenes múltiples en bazo , más frecuente en enfermedades infecciosas , la ausencia de lesiones ganglionares y la afectación en pulmón, con un patrón no  característico de estas patologías, hacen que las considere poco probables.

                El tercer grupo en importancia dentro de el estudio de FOD son las ENFERMEDADES SISTEMICAS

                Poliarteritis nodosa: es una vasculitis necrosante sistémica; afecta arterias de mediano y pequeño calibre afectando todas las capas de las mismas. Se presenta como un cuadro febril, con astenia, adelgazamiento. La fiebre esta presente en más del 70% de los pacientes. Puede haber compromiso articular, SNC, cutánea.

                La afección gastrointestinal es común (40%) . El dolor abdominal es su síntoma más frecuente, expresión de isquemia mesentérica. La afección  hepática es variable y puede manifestarse como hepatitis o isquemia.

                El pulmón esta respetado en la PAN

                Laboratorio: aumento importante de VES , anemia de enfermedades crónicas, disminuciones de las fracciones C3-C4 del complemento.

                Diagnostico: se debe intentar realizar biopsias superficiales.

              La afectación pulmonar, las alteraciones en el laboratorio, y probablemente el tiempo de evolución de la enfermedad del paciente difieren de las de esta vasculitis.

                Granulomatosis de Wegener: es una vasculitis granulomatosa necrosante que afecta vias respiratorias superiores e inferiores y los glomérulos renales.

                Puede presentar astenia, anorexia, perdida de peso, . Las vias respiratorias superiores se afectan en más del 90% de los pacientes. A nivel pulmonar producen nódulos redondeados , múltiples, bilaterales y en campos medios e inferiores .

                La afectación renal ocurre en el 80% de los pacientes . Puede afectar articulaciones, piel, mucosas, SNC,

                Diagnóstico: las biopsias de pulmón son las de mayor rendimiento.

              La ausencia de daño renal y afección de vías aéreas superiores alejan a esta patología

              Luego de haber hecho un análisis de las enfermedades con cuadros clínicos más compatibles con las de este hombre, considero a la TBC miliar como la que mejor explica esta presentación.

              Creo que son pocas las posibilidades de una neoplasia hematológica, pero es nacesaria una biopsia de MO o ganglios para descartarla definitivamente.

Como estudios a realizar sugiero en orden de prioridad: biopsia de MO, biopsia hapática y esplénica.