Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca
 

Enfermedad actual: Comienza hace 20 días con hiporexia, náuseas, vómitos, leve dolor en hipocondrio derecho y agrega 4 días después coloración amarillenta cutáneo mucosa generalizada y coloración oscura de la orina (refiere que días previos se había automedicado con 3 comprimidos de dipirona por cuadro de vías aéreas superiores), por lo que se decide su internación para estudio y control en otro hospital.

Luego de 11 días de internación, por persistencia del cuadro y parámetros alterados de la función hepática, se decide su derivación al Hospital Provincial del Centenario de la ciudad de Rosario.

Como antecedente de jerarquía hace 9 meses consulta por un episodio de similares características, con  buena evolución del cuadro clínico y de los parámetros del laboratorio, por lo que se otorga alta hospitalaria luego de 30 días de internación.

Antecedentes:

Niega etilismo, tabaquismo, niega adicción a drogas de abuso. Sin antecedentes familiares de jerarquía.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo con presencia de ictericia generalizada.

Signos vitales: PA 90/60 mmHg,  FC 68 lpm, FR 14 rpm, Tº 35,9° C.

Abdomen plano, sin cicatrices,  blando, depresible e indoloro. No presenta ascitis, ni presenta circulación colateral. Se palpa borde inferior del hígado a 3 centímetros del reborde costal. No se palpa bazo. A la percusión: espacio de Traube libre y timpanismo conservado.

Al exámen neurológico no presenta signos de encefalopatía hepática.

Resto del examen físico sin particularidades.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

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Orina Completa (ingreso): caoba, turbio, pH 6, densidad 1019, proteínas: vestigios, cuerpos cetónicos (++++) y pigmentos biliares (++++). Sedimento: escasos leucocitos, resto S/P.

Electrocardiograma (ingreso): ritmo sinusal, FC: 60 lpm,  AQRS 60º, resto sin alteraciones.

Estudios por Imágenes:

1.       Radiografía de tórax frente (ingreso): no se evidencian alteraciones.

               2.  Ecografía abdominal (10 días previos al ingreso): hígado de forma, tamaño y contornos conservados, canalículos ecogénicos.

Exámen ocular con lámpara de hendidura (10 días previos al ingreso): agudeza visual: 9-10/10. No posee anillo corneal.

Estudios serológicos (10 días previos al ingreso):

·          Ac. Ig M VHA (EIA): no reactivo

·          Ag. de superficie VHB (EIA): no reactivo

·          Ac anti VHC (EIA): no reactivo

·          VDRL: no reactivo

Laboratorio Inmunológico (10 días previos al ingreso):

·          FAN: positivo 1/80

·          Anti ADN: negativo

·          Factor reumatoideo: negativo

·          C3: 233mg% (elevado), C4: 44mg% (normal)

·          Anti-mitocondrial: negativo

·          Anti-músculo liso: positivo (débil), anti- actina: negativo.

Evolución:

Actualmente cursa su 3er día de internación en sala general de Clínica Médica para estudio, control, diagnóstico y tratamiento.

Pendiente:

Serología para VIH, VHB, VHC, VEB, y CMV.

Laboratorio inmunológico: 

·          FAN

·          Anti ADN

·          C3 – C4

Laboratorio específico:

·          P-ANCA

·          LKM1

·          Ac. Anti Músculo Liso

·          Ac. Anti mitocodrial

·          Ceruloplasmina

·          Cupremia

·          Cupruria