Discusión del caso clínico

Dra. Débora Ferrini
 

Se discute el caso de un varón joven, que consulta por ictericia, vómitos y dolor en hipocondrio de derecho, presentando alteraciones en el laboratorio compatibles con daño hepatocelular. Datos que avalan el diagnóstico de hepatitis.

                Hace 9 meses presentó un episodio de similares características, lo que nos muestra una evolución bimodal de la enfermedad, es decir una entidad que recurre o una entidad crónica que cursa con exacerbaciones y remisiones.

                Voy a comentar las causas de hepatitis que a mi entender mejor explican el cuadro del paciente, dividiéndolas en 4 grandes grupos: infecciosas, autoinmunes, metabólicas y tóxicas.

                Dentro de las hepatitis virales, encontramos los virus hepatotropos y no hepatotropos. Los VHA y VHE dan cuadros agudos que no evolucionan a la cronicidad. Sin embargo la hepatitis por VHA puede presentarse con una recurrencia similar a este cuadro (3-20%). El 1% de las infecciones por VHB  y el 60-80% por VHC progresan a la cronicidad y pueden cursar con exacerbaciones y remisiones, aunque es raro que eleven las transaminasas a valores tan elevados. El VHG en general es responsable de hepatitis leves y anictéricas. Dentro de los virus no hepatotropos, encontramos a la familia Herpes (VHS I y II, VVZ, VEB, CMV y HVH6) que causan hepatitis agudas, autolimitadas o fulminantes. El síndrome de infección crónica activa por VEB da una hepatitis persistente asociada con afección de otros órganos (uveítis, neumonitis, linfadenopatías) no presentes en el caso estudiado.

                Contamos con varias determinaciones (IgM anti VHA, HBsAg, IgM anti HBc, HCV RNA, Anti-HCV,

Acs anti VHE, Acs anti VEB, Acs anti CMV) que son negativas y descartan la mayoría de las hepatitis virales.

                La hepatitis autoinmune (HAI), más frecuente en mujeres (3,6/1), presenta una clínica sumamente proteiforme. Es fluctuante y puede cursar con remisiones sin que medie tratamiento. Un alto porcentaje (40-60%) se asocia con manifestaciones extrahepáticas (diabetes, púrpura trombocitopénica idiopática, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca, artritis reumatoidea). Una mención especial merece la asociación con patología tiroidea, ya que ésta incluso puede encontrarse como única causa de las alteraciones hepáticas. En el laboratorio es característica la hipergammaglobulinemia. Según los Acs hallados, se las clasifica en: Tipo I: FAN (>1:100),  Ac anti músculo liso (ASMA), Ac anti actina (más específico) y/o pANCA , 10% presenta sólo Ac anti Ag soluble hepático (SLA)  y Tipo II: Ac anti microsomas hepáticos y renales (ALKM-1) y/o Ac anti Ag del citosol hepático (ALC-1).

                Varios puntos juegan en contra de este diagnóstico: es varón, presenta hipogammaglobulinemia, el FAN es positivo pero a títulos bajos (1:80), el ASMA es positivo pero débil, con anti actina y resto de marcadores negativos. Sin embargo, con estos datos no estamos en condiciones de excluirlas,  ya que un 10% de las HAI cursan con Acs negativos. Hoy en día se las engloba dentro de las hepatitis crónicas criptogenéticas, considerándoselas autoinmunes por la respuesta a antiinflamatorios. Nuevos Acs se están estudiando, que probablemente nos permitan poner el sello diagnóstico en un futuro. En cuanto a la biopsia hepática no presentan hallazgos específicos, sí permite descartar otras entidades, evaluar evolución y respuesta terapéutica. El tratamiento se realiza con inmunosupresores (corticoides, azatioprina).

                Otras entidades autoinmunes: la Cirrosis biliar primaria (CBP) y la Colangitis esclerosante (CE) cursan con leve elevación de transaminasas (menores a 300 UI/L) y marcada colestasis. La CBP en el 95% de los casos se da en mujeres y en el 90% presenta Acs anti mitocondriales (AMA) positivos. La CE en el 80% muestra pANCA positivo. Ambos marcadores son negativos en este caso.

                No debemos dejar de considerar a los síndromes de superposición, donde se mezclan características de HAI, CBP y CE. Dentro de éstos, la colangitis autoinmune, es un diagnóstico a pensar en este paciente ya que se trata de una CBP con AMA negativos y FAN o ASMA positivos.

                Pasando al grupo de las enfermedades metabólicas, la Hemocromatosis Hereditaria (HH) en su variante juvenil puede presentarse en la 2º o 3º década, es más frecuente en varones (5-7/1) y se caracteriza por el aumento de la absorción intestinal de hierro y el depósito de éste en los tejidos. La manifestación clínica más frecuente es hepática (75%), la hiperpigmentación cutánea, diabetes e hipogonadismo son menos frecuentes en la actualidad por la detección más temprana. Se diagnostica con una saturación de transferrina mayor de 50% en mujeres y de 60% en hombres, ferritina mayor de 200 ng/mL en M y de 300 en H. En la internación de hace 9 meses el laboratorio informó 100% de saturación de transferrina y 1300 ng/mL de ferritina. El estudio genético es de gran utilidad. El gold standard para el diagnóstico es la biopsia hepática con cuantificación de hierro por gramo de peso seco. Al dividir dicho valor por la edad del paciente, obtenemos el índice de hierro hepático, que de ser igual o mayor a 1.9 hace diagnóstico de HH. El tratamiento consta de flebotomías semanales hasta alcanzar una ferritina de 50 ng/mL. El pronóstico es bueno, excepto cuando se presenta con diabetes o cirrosis.

                La Enfermedad de Wilson, poco frecuente (30/millón de hab.), en general se diagnostica en jóvenes (8-24 años). Se caracteriza por una disminución de la excreción biliar de cobre y la acumulación del mismo en el hígado y luego en otros órganos, dando cuenta de enfermedad hepática (aislada en el 50%), alteraciones neuropsiquiátricas, renales, oculares. El diagnóstico es difícil, está descripta una demora entre la aparición de los síntomas y la identificación de la enfermedad de 3 a 4,5 años. Se deben tener en cuenta la clínica e historia familiar compatibles, el hallazgo de anillos de Kayser-Fleischer en el examen ocular con lámpara de hendidura (presentes en un 50% de los casos y hasta en un 90% en los pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas). La

 ceruloplasmina sérica menor a 200 mg/L  y  la cupruria >100 ug/24h son sugestivas de Wilson, pero ambas determinaciones tienen baja sensibilidad. El diagnóstico de certeza se realiza con la biopsia hepática con cuantificación de cobre que debe ser >250 ug/g peso seco. El tratamiento es crónico con quelantes y/o sales que disminuyen la absorción de cobre. El paciente en estudio presenta clínica compatible y un dosaje aislado de cupruria alto, pero faltan elementos para el diagnóstico.

                Otra enfermedad metabólica a considerar es el Déficit de alfa 1 antitripsina, a cuyo diagnóstico se arribaría con el dosaje de esta proteína y la biopsia hepática.

                Por último, en el grupo de las hepatitis tóxicas, el consumo de alcohol es la primer causa, y fue descartado por la anamnesis. Dentro de los fármacos, contamos con el antecedente de la ingesta de dipirona. Hay pocos casos reportados de hepatotoxicidad por esta droga. Se da por mecanismo idiosincrático, acompañándose por lo general de rash y eosinofilia, características no halladas en este paciente. Este diagnóstico suele ser de exclusión, descartando otras causas de hepatitis, por lo que lo considero alejado.

Para concluir, las conductas a seguir que propongo son: repetir % de saturación de transferrina y ferritina,  ya que de volver a obtener valores tan alterados, sería un punto muy fuerte a favor de HH. Dosar ceruloplasmina, TSH y T4. Otros estudios diagnósticos, que considero menos importantes, son la colangiografía que puede sugerir CE, dosaje de alfa 1 antitripsina, SLA y ALC-1 (Acs de HAI de presentación menos frecuentes) y estudios genéticos que podrían ser de ayuda en el caso de enfermedades metabólicas. De cualquier  manera, creo que lo fundamental y lo que nos va a permitir arribar a un diagnóstico es la biopsia hepática con cuantificación de hierro y cobre.

                De obtener un resultado concluyente y certificar un diagnóstico, el tratamiento específico podrá ser iniciado. De tratarse de una enfermedad metabólica, se impone el estudio de los familiares de 1º grado. Si la biopsia no nos permite arribar a un diagnóstico, lo consideraría como HAI con Acs negativos (esto ocurre en el 10% de las HAIavalada) e instauraría tratamiento con corticoides como prueba terapéutica.

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