Discusión del caso clínico

Dra. Débora Ferrini

Como datos guía para el estudio de esta paciente tomaré la debilidad muscular y las lesiones cutáneas.

La debilidad muscular bilateral, proximal y simétrica, sin alteraciones reflejas, sensitivas ni vegetativas, nos indican que la lesión se ubica a nivel muscular. Existe una gama muy amplia de probables etiologías. De cualquier manera, con la anamnesis, examen físico y el laboratorio, ya podemos descartar grupos como: miopatías infecciosas, metabólicas, por drogas o toxinas, neuromusculares y rabdomiólisis. Acotando de esta forma los posibles diagnósticos al grupo de las miopatías inflamatorias (colagenopatías), endócrinas (hipotiroidismo, síndrome de Cushing) y misceláneas (sarcoidosis, polimialgia reumática, fibromialgia).

Por otra parte, quiero resaltar características de las lesiones cutáneas que presenta la paciente en estudio, porque nos servirá para hacer diagnósticos diferenciales. El rash malar afecta pliegues nasogenianos y la mácula eritematosa frontal es de tipo discoide. Tanto el edema periorbitario violáceo como las maculopápulas sobre articulaciones de manos y codos son pruriginosas. Además presenta lesiones periungueales eritematosas y descamativas.

Retomando la lista de etiologías a estudiar que puedan justificar no sólo la miopatía sino también las lesiones cutáneas y otras manifestaciones que presenta como artralgias y pérdida de peso, me referiré a las colagenopatías (dermatomiositis –DM-, lupus eritematoso sistémico –LES-, síndromes de superposición) y a la sarcoidosis.

                Dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas, se encuentra la DM, más frecuente en mujeres y en edad media. La injuria muscular se da por isquemia secundaria a microangiopatía. Las manifestaciones clínicas: debilidad muscular de aparición insidiosa, proximal y simétrica, afectando cinturas escapular y pelviana. Por el compromiso de los músculos faríngeos y de tercio proximal de esófago, puede causar disfagia alta. Las manifestaciones cutáneas son típicas: signo de Gottron, compatible con las lesiones que encontramos sobre articulaciones de manos y codos; rash heliotropo, compatible con el edema violáceo periorbitario; puede dar  eritema región malar con el característico compromiso de pliegues. Muy frecuentemente se hallan lesiones periungueales. Un punto a destacar es que todas las lesiones suelen ser pruriginosas, característica ausente en otras colagenopatías. Este cuadro puede estar acompañado de poliartralgias/artritis y pérdida de peso.

Existe una entidad, la DM amiopática, donde se encuentran las lesiones cutáneas típicas sin evidencia clínica ni de laboratorio de miopatía. 

En el laboratorio de la DM, podemos encontrar VES elevada (50%), en un 80% FAN positivo y en menor porcentaje (30%) los anticuerpos específicos, anti-Jo-1 (más frecuente), anti-SRP o anti-Mi-2.

Para el diagnóstico de esta enfermedad se proponen criterios (Bohan y Peter): 1) Debilidad muscular simétrica proximal 2)

Rash típico de DM 3)

Elevación de enzimas musculares

 4) Cambios en la electromiografía (EMG) 5) Anormalidades características en la biopsia muscular.

Los dos primeros criterios están presenten en este caso.

En cuanto a las enzimas musculares, CPK, LDH, aldolasa, ALT y AST,

generalmente una o más se encuentran elevadas. La CPK es la más sensible y la aldolasa, la más específica. Está descripta la enfermedad con enzimas normales, como sería este caso, y esto es más frecuente que ocurra en la DM que en la polimiositis (PM). En un estudio de 153 pacientes con PM/DM, se encontró CPK normal en un 5%, aldolasa en un 4%, LDH normal en un 9% y las transaminasas en un 15-17%.

Con respecto al cuarto criterio diagnóstico, en un 40% de las PM/DM se evidencia el patrón típico (no específico) en la EMG: -Irritabilidad en la inserción y fibrilaciones

-Potenciales motores polifásicos de corta duración y amplitud baja

 -Descargas espontáneas de alta frecuencia. En un 15% de los pacientes la EMG es totalmente normal. En el caso estudiado, aún no contamos con este estudio.

El último criterio: la biopsia muscular. Dos tercios de los pacientes presentan una biopsia patológica. El rédito diagnóstico aumenta cuando es dirigida por EMG o preferentemente por RMI.

Un dato a destacar es que sólo un tercio de los casos cumplen todos los criterios de Bohan y Peter. Así las DM se clasifican como: -definitivas (3 criterios más la lesión cutánea), -probables (2 criterios más la lesión cutánea) y -posibles  (1 criterio más la lesión cutánea). En este momento, esta paciente reúne criterios para una posible DM, si bien debemos tener en cuenta que faltan estudios.

Estas enfermedades se asocian en una alta frecuencia a neoplasias. En la DM el riesgo de cáncer es 6 veces mayor que en la población general, es así que, un 15-25% de las DM presentan una neoplasia. Ésta puede darse antes, durante o después del diagnóstico de DM, con un pico de incidencia de 2 años antes y 2 después. Las neoplasias más frecuentes son las mismas que las observadas en igual edad y sexo en la población general (pulmón, mama, cuello de útero, colon, linfomas). Se recomienda en estos pacientes un screening anual, durante varios años (laboratorio de rutina, CEA, PSA, radiografía de tórax, ecografía abdominal y ginecológica, sangre oculta en materia fecal). Un estudio de 2002, propone como screening TAC de tórax, abdomen y pelvis, por haber resultado más útil en la búsqueda a ciegas. En varios trabajos se encontraron factores de riesgo, que incrementan aún más las posibilidades de presentar una neoplasia: mayores de 50 años, pérdida de peso, resistencia al tratamiento, historia personal de cáncer, lesiones cutáneas necróticas.

Pasando a otra de las colagenopatías, el LES, más frecuente en mujeres, entre 20-30 años, presenta síntomas que pueden explicar los de esta paciente como son: -síntomas constitucionales -manifestaciones musculoesqueléticas: artritis, artralgias, afectación muscular en un 70% (aunque suelen ser mialgias y no debilidad muscular constatable) –lesiones cutáneas en el 80-91%. Entre éstas, encontramos: -eritema en alas de mariposa, que no compromete pliegues de la cara, dato que va en contra de este caso -Fotosensibilidad (60-100%) -lupus discoide, compatible clínicamente con la lesión frontal que presenta la paciente –lupus subagudo –úlceras orales –alopecía.

Es útil la biopsia de las lesiones cutáneas, como también el test de la banda lúpica (inmunofluorescencia), sin embargo, la histopatología no diferencia DM de LES.

Para LES también se proponen 11 criterios diagnósticos (American College of Reumatology), de los cuales se deben cumplir 4 o más (sensibilidad y especificidad 96%). En este caso, se reúnen 3 criterios: rash malar, lupus discoide y FAN positivo. La paciente presentó FAN 1/80. Está descripto que el 98% de los enfermos con LES tienen un FAN > o = 1/160. El Ac. anti-DNA, que es más específico, es negativo en este caso. La mayoría de los pacientes con enfermedad cutánea y/o musculoesquelética y FAN positivo, que no reúnen criterios para LES al inicio, no suelen desarrollar esta enfermedad.

Debemos tener en cuenta que en un 25% de los pacientes con síntomas de enfermedades reumáticas no se logra diagnóstico definitivo. Por lo tanto, debemos recordar la existencia de otras tres entidades dentro de las colagenopatías: enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (EITC), síndrome de superposición y enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).

Cuando se presentan manifestaciones de una o varias colagenopatías, pero no se reúnen los criterios para ninguna, estamos frente a una EITC. Esta enfermedad puede permanecer como tal, remitir o evolucionar a otras conectivopatías. Los síndromes de superposición se dan  por la coexistencia de dos o más enfermedades definidas del tejido conectivo. Las más frecuentes son: escleromiositis o esclerodermatomiositis y LES con PM/DM. Por último, la EMTC es la superposición de LES, esclerodermia y miopatía inflamatoria. Presenta U1-RNP positivo, que puede aparecer tardíamente. Entre las manifestaciones clínicas puede explicar las lesiones cutáneas, debilidad muscular y poliartralgias que presenta la paciente. De cualquier manera son muy comunes (más del 80%) el fenómeno de Raynaud y los dedos en salchichón que no encontramos en este caso.

Otra de las etiologías posibles, mucho más alejada, es la sarcoidosis: enfermedad granulomatosa de etiología desconocida, se presenta en adultos jóvenes. Puede dar cuenta de las lesiones cutáneas del caso en estudio, ya que éstas son muy variadas y se dan en un 25% de los casos. En el 10% presenta afectación musculoesquelética con poliartritis/artralgias, la miopatía proximal es probable pero muy rara (4 de 800 sarcoidosis). Además, juega en contra el no presentar compromiso pulmonar ni adenopatías hiliares que se dan en el 95% de los casos. Al diagnóstico se llegaría por exclusión de otras enfermedades y el hallazgo de granulomas no caseificantes en la biopsia.

Por ser ésta un área endémica, no debemos dejar de mencionar una enfermedad tan proteiforme como tuberculosis. Presenta en el 3% compromiso musculoesquelético. Las miositis suelen ser localizadas y más frecuentes en muslos. El 1% da afectación cutánea, que no explicaría el tipo de lesiones de esta paciente. El hecho de no presentar compromiso pulmonar con una radiografía de tórax normal también van en contra del diagnóstico.

Otra enfermedad que debemos excluir es el hipotiroidismo, que puede dar el mismo patrón de enfermedad muscular. Sin embargo, las lesiones cutáneas y la ausencia de síntomas y signos de hipotiroidismo alejan este diagnóstico. De igual manera, sería apropiado la determinación de TSH.

Concluyendo, la paciente presenta una miopatía inflamatoria que, como vimos, no reúne aún los criterios diagnósticos para ninguna de las colagenopatías. Por ahora, sólo estamos en condiciones de decir que presenta una EITC. De cualquier manera, creo que el patrón de debilidad muscular en ambas cinturas, la disfagia alta y las lesiones cutáneas típicas, tienen peso suficiente para sostener como primer diagnóstico una DM.

Propongo entonces completar los estudios: EMG, RMI, biopsia muscular (si se encontraran músculos afectados) y videodeglución . Se pueden solicitar también anticuerpos anti-Jo-1 y anti-RNP que orientarían en el caso de ser positivos. Realizaría además el screening oncológico por la asociación comentada anteriomente.

Por otro lado, considero que la sintomatología de la paciente avala comenzar tratamiento con corticoides, aunque aún no se tenga un diagnóstico certero.

Para finalizar, debemos recordar que estos pacientes son muy dinámicos, las enfermedades reumáticas son muy proteiformes y los criterios diagnósticos se deben utilizar para clasificar y no para excluir. Debemos ser cautos, teniendo en cuenta  que la diferenciación de estas enfermedades no implica cambios terapéuticos iniciales. Muchas veces el tiempo y la propia evolución de la enfermedad ayudan a ponerle nombre y apellido a la patología.

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