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Evolución del
caso clínico
Dr. Cristian García
Actualización al 01/09/07:
Laboratorio inmunológico:
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IgA |
330 |
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C4 |
22 |
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Ch50 |
23 |
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IgM |
99 |
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IgG |
1730 |
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C3 |
99 |
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FAN |
No reactivo |
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Anti-ADN |
No reactivo |
RMI se realizó en la cual se observó inflamación de
músculos de ambas caderas y se realizó punción biopsia.
Biopsia de piel:
Descripción microscópica:
sucesivos cortes en el centro del espécimen, foco de
invaginación con aplastamiento epidérmico y aposición de
un importante tapón queratótico.
En
epidermis restante se observa pequeños focos de edema en
la zona de interfase y escasos linfocitos perivasculares.
Con coloración Alcian Blue se constata aislados y
pequeños focos de mucina.
Diagnóstico anatomopatológico:
hiperqueratosis acral focal con aislados cambios
vinculables con una dermatomiosis.
Comenzó tratamiento con prednisona 60 mg/día hace 15
días y diclofenac 75 mg c/12 horas.
La
paciente reingresa el día 27/08/2007 por cuadro
de:
·
1
semana
con lesiones forunculosas en pabellón auricular derecho,
zona frontal y parietal izquierda.
·
3
días
previos mialgias y artralgias generalizadas a predominio
derecho hasta imposibilitar su deambulación, de mismo
tiempo cefalea retroorbitaria de intensidad 10/10 que
cede parcialmente con analgésicos.
·
24 horas previas
edema bipalpebral bilateral violáceo.
Signos vitales:
PA 95/60 FC:120 lpm FR: 40 rpm Tº :36,4º
Laboratorio al ingreso:
Hematocrito 31%, Hemoglobina 10,9 g/dl, glóbulos blancos
22.500/mm3, plaquetas 127.000/mm3, velocidad de
eritrosedimentación 103mm/1º h
Orina completa:
leucopiocituria.
Radiografía de tórax al ingreso: radioopacidad
triangular en seno costofrénico derecho.
Se
comienza tratamiento con cefalotina 1g c/6 horas previa
toma de cultivos.
El
día 28/08 se realiza RMN de cráneo y senos
paranasales con contraste en la cual se observo
hipertrofia de seno maxilar izquierdo y frontal.
Al
exámen físico: agrega rales crepitantes en base
pulmonar derecha se realiza nueva radiografía de tórax
que muestra una opacidad de bordes netos en base derecha
que impresiona corresponder a líquido ocupando la
cavidad pleural.
Se
realizó toracocentesis la cual informó:
Aspecto amarillo opalescente, glucosa 24 mg/dL (glucosa
sérica 98 mg/dL), proteínas 37 mg/dL (proteínas séricas
5,9 mg/dL), albúmina 21 mg/dL, colesterol total 81 mg/dL,
triglicéridos 321 mg/dL, colinesterasa 4228 mg/dL,
amilasa 61 mg/dL, LDH 245 UI/l (LDH sérica 368 UI/l), pH
6,8, recuento de elementos 3.000/mm3 (90%
polimorfonucleares). Debido a la rápida progresión del
cuadro, se decide modificar el plan antibiótico a
ceftazidima 2g c/8 horas, vancomicina 1g c/12 horas y
amikacina 1g/día endovenosos. Además agrega depresión
del sensorio por lo que se realiza punción lumbar.
Líquido cefalorraquídeo: aspecto cristal de roca,
glucorraquia 0,52 g/L, proteínas 0,20 g/L elementos
18/mm3.
El
día 29/08 se realiza nueva radiografía de tórax:
el frente muestra progresión de la imagen radiográfica y
el perfil evidencia una opacidad en proyección de la
cisura mayor.
Se
coloca tubo de drenaje pleural y se agrega clindamicina
600 mg c/6 horas al plan terapéutico.
Urocultivo negativo
y hemocultivos directo negativo.
Inmunológico:
FR no reactivo. Pendientes FAN y complemento
30/08/07
hemocultivos 2 de 2 muestras positivos a
Staphylococcus aureus sensible a ampicilina, ampicilina-sulbactam,
cefalotina, eritromicina, clindamicina, rifampicina, TMP-SMX,
vancomicina. Resistencia: gentamicina
Se suspende ceftazidima, amikacina, vancomicina,
clindamicina y se comienza tratamiento con cefalotina 2g
c/4 horas endovenoso.
Directo micológico LCR negativo. Bacteriológico de LCR
directo negativo.
Líquido pleural bacteriología directo negativo.
Pendientes:
ecocardiograma, videodeglución, complemento, cultivo
líquido pleural y LCR .
Actualización al 05/09/07:
Se evidencia
regresión parcial de las imágenes en la radiografía de
tórax.
Las lesiones cutáneas muestran mejoría progresiva, aún
sin resolución completa.
Se constata tumefacción dolorosa con aumento de la
temperatura sobre la cara interna del muslo derecho. Se
realiza ecografía de partes blandas que informa en
región de 1/3 superior del muslo derecho a 7 mm de la
piel, se evidencia un área heterogénea hipoecogénica de
43 x 9 mm, que podría corresponder a un hematoma o un
absceso.
Actualización al 13/09/07:
Estudios que se encontraban pendientes:
TC de tórax
(ventana mediastinal): se evidencia
un
empiema tabicado a nivel del segmento posterior del
lóbulo superior derecho de 44 mm de diámetro
anteroposterior. por 55 mm de diámetro transverso, con
extensión intracisural. Derrame pleural tabicado basal
derecho, con presencia de tubo de drenaje en su
interior, con extremo distal en proximidad al bronquio
fuente homolateral, con engrosamiento de hojas pleurales
parietal y visceral.
TC de tórax (ventana mediastinal): se evidencia
un empiema tabicado a nivel del segmento posterior del lóbulo
superior derecho de 44 mm de diámetro anteroposterior.
por 55 mm de diámetro transverso, con extensión
intracisural. Derrame pleural tabicado basal derecho,
con presencia de tubo de drenaje en su interior, con
extremo distal en proximidad al bronquio fuente
homolateral, con engrosamiento de hojas pleurales
parietal y visceral. Empiema de localización
paracardíaca antero-superior derecha que mide 44 mm por
31 mm, en íntima relación con estructuras vasculares,
aorta ascendente y vena cava superior.
TC de tórax (ventana mediastinal): derrame pleural
laminar basal izquierdo, con atelectasia del parénquima
pulmonar adyacente. Áreas de consolidación-vidrio
esmerilado a nivel del segmento apical del lóbulo
superior derecho y lóbulo de la língula, con
engrosamiento de septos inter e intralobulillares.
TC de tórax cortes finos de alta resolución: áreas de
consolidación-vidrio esmerilado a nivel del segmento
apical del lóbulo superior derecho y lóbulo de la
língula, con engrosamiento de septos inter e
intralobulillares.
Actualización al 19/09/07:
Se encuentra cursando el 22do día de
internación, con actual tratamiento con cefalotina 2 g
cada 4 horas EV (se suspendió rifampicina cumplidos 7
días de terapia). Presenta registros subfebriles con
leve mejoría del estado general. Refiere de varios días
gonalgia bilateral en reposo y a la movilización activa
y pasiva, con leve tumefacción de la rodilla derecha con
aumento de la temperatura local que cede parcialmente
con AINES. A su vez refiere dolor en ambos tobillos, con
motilidad conservada. Además manifiesta dolor en
hemitórax derecho en el sitio donde estaba colocado el
drenaje pleural, que aumenta con la tos y la
inspiración.
Se realizaron ecocardiograma transesofágico, que no
demostró anormalidades, y TC de cerebro con contraste
endovenoso, que no evidencio lesiones.
Ecografía de partes blandas de ambas rodillas: escaso
líquido periarticular.
Pendientes:
Resolución quirúrgica o bajo punción guiada de los
empiemas y el derrame pleural.
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