Presentación del caso clínico

Dr. Eduardo González
 

Fecha de ingreso: 31/07/2007

Motivo de consulta: Fiebre

Enfermedad actual: Consulta por un cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por hiporexia no selectiva, de inicio gradual, que dura 3 semanas y que cede progresivamente. La misma se acompaña de dolor abdominal difuso de baja intensidad, de tipo continuo, que permite la actividad cotidiana y que no se exacerba con los movimientos ni la alimentación.

De 3 semanas de evolución refiere fiebre, con 4 a 5 registros diarios de 38º - 39º C que ceden con antipiréticos, que cursa asintomática y que en los últimos 10 días comienzan a declinar con 1 a 2 registros por día a predominio nocturno.

Refiere de 1 mes de evolución disminución de peso de 10 a 11 kg aproximadamente.

Antecedentes:

·          Hernia inguinal izquierda, con resolución quirúrgica en 1997.

·          Hidrocele izquierdo, con corrección quirúrgica en diciembre de 2006.

·          Refiere 1 mes previo al inicio del cuadro un viaje a la provincia de Corrientes para práctica de caza deportiva; a su vez refiere la misma práctica con asiduidad en las provincias de Santa Fe y Córdoba.

·          Niega foco para tuberculosis.

Hábitos:

Alcohol: ocasional.

Tabaco: 7 cigarillos/día durante 3 años.

Drogas: niega.

Sexualidad: heterosexual.

Examen físico:

·    Vigil y orientado globalmente. Impresiona en buen estado general.

·    SV: PA: 140/90 mmHg; FC 90: lpm; FR: 20 rpm; Temperatura: 36,8 ºC.

·    Cabeza y cuello: No se palpan adenopatías; tiroides palpable de 1,5 cm x 1 cm, de consistencia elástica.

·    Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados, con excursión, expansión y vibraciones vocales conservadas.

·    Cardiovascular: Sin latidos patológicos a la inspección ni a la palpación, con ruidos netos y silencios libres e ingurgitación yugular de 2/6 con colapso completo.

·    Abdomen: Plano, sin cicatrices, con ruidos hidroaéreos conservados, blando, depresible e indoloro a la palpación, sin visceromegalias palpables y con timpanismo conservado.

·    Miembros: Tono, trofismo, fuerza y pulsos conservados.

·    Genitales: Testículo izquierdo aumentado de tamaño, de 6 x 3 cm aproximadamente, de consistencia elástica, sin signos de flogosis e indoloro a la palpación. Testículo derecho de características normales.

·    Neurológico: Funciones superiores, pares craneales, fuerza y sensibilidad conservadas.

Laboratorio:

Abrir tabla valores normales

Orina (ingreso): Color ámbar, aspecto opalescente, pH 6.5, densidad 1025, sin cuerpos cetónicos, glucosa ni proteínas, vestigios de pigmentos biliares, urobilinas +. En el sedimento aislados hematíes, escasos leucocitos y células epiteliales, sin piocitos ni cilindros.

Estudios complementarios:

Estudios previos al ingreso:

·          Ac anti VHC, HbsAg y Ac IgM VHA no reactivos (16/07/2007)

·          Ac IgM anti-CMV y Ac anti-early antigen VEB negativos (25/07/2007)

·          Ecografía abdominal (13/07/2007): Ligera hepatoesplenomegalia sin imágenes focales ecográficas.

·          Ecografía abdominal (24/07/2007): Bazo de tamaño minimamente aumentado.

Durante la internación:

·          Anticuerpos anti VIH no reactivo.

·          VDRL no reactiva.

·          Reacción de Huddleson no reactiva.

·          Ac totales anti T. gondii HAI no reactiva.

·          Factor reumatoideo no reactivo.

·          Frotis de sangre periférica: Microhematocrito: 40%; Leucocitos: 7.800/mm³ (neutrófilos segmentados 70%, linfócitos 28%, monocitos 2%); Plaquetas 250.000/mm³.

·          Ecografía testicular: En relación al epidídimo izquierdo, colección líquida de paredes lisas y contenido anecoico homogéneo de 26 mm de diámetro compatible con quiste epididimario; hidrocele derecho leve.

·          ECG normal.

·          Ecocardiograma normal.

·          Hemocultivos y urocultivos sin desarrollo de gérmenes.

·          Rx tórax frente y Rx tórax frente descentrada de vértices:

Se observa radioopacidad en campo superior de hemitórax derecho, de bordes difusos.

·          TAC de Tórax y Abdomen con contraste endovenoso

TC Tórax: Se evidencian 2 imágenes radiodensas en hemitórax derecho campo superior.

TC Abdomen: Se observa esplenomegalia, sin alteraciones en el parénquima esplénico.

Evolución:

Cursa la internación normotenso y sin presentar registros febriles ni subfebriles, con muy buen estado general. Debido a la posibilidad de continuar los estudios en forma ambulatoria, al octavo día de internación se decide el alta hospitalaria.

Estudios pendientes:

·          Lavado bronquiolo alveolar.

·          Resultado de serologías para Histoplasmosis, Paracoccidioidomicosis, Aspergilosis y Criptococosis.

·          Resultado de hemocultivos micológico y para micobacterias.