Presentación del caso clínico
Dr. Pablo E. Campi
 

Motivo de consulta: dolor abdominal, distensión abdominal y vómitos.

Enfermedad actual: comienza aproximadamente 2 meses previos al ingreso con dolor abdominal de tipo cólico localizado en hemiabdomen inferior, que cede tras la ingesta de AINEs y antiespasmódicos.

10 días previos al ingreso agrega distensión abdominal progresiva, acompañada de náuseas y vómitos, inicialmente alimenticios, luego biliosos, que impiden la ingesta, acompañados de aumento de la intensidad del dolor.

Antecedentes:

• Epilepsia diagnosticada a los 15 años de edad, en tratamiento actual con difenilhidantoína, con persistencia de episodios convulsivos ocasionales.

• Dos episodios de trombosis venosa profunda de miembros inferiores en 1994 y 1996, con estudios de trombofilia negativos (con determinaciones de proteína C, S y antitrombina III normales).

• Polihipermenorrea desde la menarca (10 años), con múltiples internaciones por dicho motivo y por anemia con requerimiento de transfusiones en reiteradas oportunidades. Realizó tratamientos hormonales prolongados con acetato de noretisterona o con progesterona, con recaída luego de la suspensión de los mismos. En 1992 se le realizó un legrado uterino que informó hiperplasia endometrial simple. En 1994 un nuevo legrado mostró hiperplasia endometrial compleja con atipía de grado leve. Un nuevo legrado en 1997 informó hiperplasia endometrial simple con áreas de hiperplasia compleja sin atipía. En 1998 se realizó histerectomía abdominal con toma de cuña de ovario izquierdo; el informe anátomo-patológico describió: “hiperplasia endometrial compleja, sin atipía, con escapes de la basal y fenómenos de autólisis; leve endocervicitis crónica inespecífica; en ovario izquierdo, actividad ovofolicular, folículos quísticos, un quiste seroso simple y folículos atrésicos, asociados a congestión y edema de la medular; no evidenciándose neoplasia en el material remitido”.

• Acantosis nigricans en 1998.

Examen físico:

Paciente vigil, orientada. Normotensa, afebril. Hábito androide, cuello corto con limitación de la movilidad cervical, facies cushingoide.

Ap. respiratorio: hipoventilación de campo pulmonar derecho y de base pulmonar izquierda; matidez percutoria en base pulmonar derecha, que desplaza con el cambio de decúbito.

Abdomen: globuloso, con cicatriz mediana infraumbilical. Duro, tenso, imposibilita la palpación de vísceras abdominales. Mate a la percusión en forma generalizada. Ruidos hidroaéreos disminuidos.

Edema de miembros inferiores godet +.

Exámenes complementarios:

Laboratorio del ingreso: Hcto.: 36%; Hb.: 11,6 g/dl; VCM: 84 fl; HCM: 27 pg; CHCM: 32,1 g/dl; GB: 5600/mm³; Plaq.: 302000/mm³; TP: 16,1 seg; Tasa de protrombina: 61%; KPTT: 36 seg; VES: 110 mm/1ra hora; glucemia: 70 mg/dl; uremia: 25 mg/dl; creatininemia: 0,60 mg/dl; proteínas totales: 7,4 g/dl; albúmina: 3,2 g/dl; plasma no ictérico; TGO 28 UI/l; TGP: 24 UI/l; FAL: 509 UI/l; GGT: 355 UI/l; CHE: 4260 UI/l; amilasemia: 33 UI/l; LDH: 323 UI/l; colesterol total: 135 mg/dl; triglicéridos: 94 mg/dl; calcemia: 8,7 mg/dl; natremia: 134 mEq/l; potasemia: 4,1 mEq/l. EAB (21%): 7,44 / 34 / 84 / -1 / 23 / 23 / 96,5%

Orina completa: pH: 5; densidad: 1020; proteínas: 0,4 g/l; Urobilinas +; leucocitos escasos.

Líquido ascítico: opalescente; glucosa: 0,88 g/l; proteínas: 53 g/l; albúmina: 26 g/l; colesterol total: 100 mg/dl; triglicéridos: 45 mg/dl; CHE: 3152 UI/l; amilasa: 23 UI/l; LDH: 351 UI/l; Rivalta +; elementos: 440/mm³ (predominio MN); GASA: 0,6.

TSH:0,07 mUI/ml; T4 libre: 4,37 mUI/ml; CH50: 33 U/ml; VDRL: no reactiva; factor reumatoideo: no reactivo.

Ecografía abdominal: hígado de forma y contornos conservados, parénquima homogéneo, sin imagen de lesión; no se observa esplenomegalia; importante cantidad de líquido libre con algunos tabiques y engrosamiento del peritoneo.

Radiografía de tórax: diafragmas elevados; ocupación del seno costofrénico derecho.

Radiografía de abdomen: no se observan niveles hidroaéreos.

Ecocardiograma transtorácico: examen técnicamente muy dificultoso; aurícula izquierda y raíz de aorta normal; se visualiza parcialmente el ventrículo izquierdo, el cual impresiona normofuncionante; no se evidencia derrame pericárdico.

TAC de abdomen y pelvis sin contraste EV (por dificultades técnicas): derrame pleural derecho con probable engrosamiento pleural; litiasis biliar múltiple; ascitis abdómino-pelviana; formación expansiva pelviana probablemente anexial que se extiende hacia el abdomen; área hipodensa en relación a la pared abdominal a nivel de fosa ilíaca izquierda con máxima extensión antero-posterior de aproximadamente 56 mm y densidad líquida.

Estudios pendientes:

• Determinación de CA-125, CEA y ADA del líquido ascítico.

• Citología del líquido ascítico.

• Cultivo del líquido ascítico.

• Orina de 24 hs.

• RMI abdómino-pelviana.

• Serología para HIV, HBV y HCV.