Presentación del caso clínico
Dra. Verónica Fernández
 

Paciente mujer - 30 años

- Dolor abdominal de 2 semanas de evolución

- Ascitis

- Náuseas y vómitos

- Hiporexia

- Derrame Pleural

- Masa pelviana por TAC de abdomen y pelvis sin contraste

Antecedentes Personales:

• Epilepsia en tratamiento con Difenilhidantoína 400mg/d

• Trombosis Venosa Profunda en 1996 y 1997

• Histerectomía 1998

    Se discute el caso de una paciente de 30 años quien presenta un cuadro de 2 semanas caracterizado por dolor abdominal de localización epigástrica, sin irradiación, de intensidad moderada, que se acompaña de hiporexia, náuseas y vómitos primero alimenticios y finalmente biliosos. Distensión abdominal.

Se realiza radiografía de tórax  que muestra derrame pleural derecho.

Ecografía abdominal que informa abundante líquido ascítico.

    Voy a comenzar la discusión refiriéndome a la definición de Ascitis: acumulación de líquido libre en la cavidad abdominal Su diagnóstico se realiza en el examen físico  con una sensibilidad entre el 50 -94% y una especificidad entre el 29-82%, dependiendo de la cantidad de líquido acumulada, y comparándolo con la ecografía abdominal que es el “gold standard”.

    Una vez realizado el diagnóstico, debemos comenzar a analizar la causa: para ello se debe realizar la paracentesis abdominal. Es un procedimiento con muy pocas complicaciones (hematoma 1%; hemoperitoneo o infección iatrogénica 1/1000). Solamente está contraindicada en presencia de fibrinólisis y CID.

    El análisis del líquido ascítico nos permite determinar además la presencia de infección. Lo primero que debemos calcular es el gradiente de albúmina serica y del líquido ascítico (GASA): tenemos como punto de corte 1,1 g/dl. Se considera que una ascitis con un GASA < 1,1 g/dl no es producida por hipertensión portal, con un 97% de certeza. Esta determinación se realiza con la primera muestra y no se debe repetir. Solamente se debe calcular nuevamente si el resultado del gradiente es 1,1 g/dl ( indeterminado).

     Así, las causas de ascitis se clasifican con hipertensión portal, sin hipertensión portal y mixtas, que tienen ambos mecanismos de formación, en cuyo caso el gradiente es > a 1,1 g/dl pero las características físicoquímicas del líquido nos orientan hacia otra causa.

Causas de Ascitis:

Hipertensión portal:

• Cirrosis (80 % de los casos)

• Hepatitis alcohólica

• ICC (insuficiencia cardíaca congestiva)

• Pericarditis constrictiva

• Síndrome de Budd Chiari               

• Obstrucción VCI (vena cava inferior)

• NASH (esteatohepatitis no alcohólica)

• Metástasis hepáticas masivas; Carcinoma Hepatocelular

Ascitis Mixta: (5% de los casos)

No Hipertensión portal:  (15% de los casos)

Hipoalbuminemia:

• Síndrome Nefrótico

• Enteropatía perdedora de proteínas

Neoplasias:

• Carcinomatosis peritoneal

• Pseudomixoma

• Mesotelioma

• Linfoma

Infecciosas:

• Tuberculosis

• Micosis: Coccidioides; Histoplasma; Cándida

• Chlamydia trachomatis: Sme Fitz Hugh Curtis

Inflamatorias: LES; PAN; Vasculitis de Schönlein Henoch

Misceláneos:

• Ascitis pancreática

• Por diálisis peritoneal

• Mixedema

     En el 80 % de los casos la ascitis es producida por HTTP (hipertensión portal):

     Si recordamos las características físicoquímicas del líquido ascítico de nuestra paciente, veremos que presenta un gradiente de 0,6 g/dl.

     Rápidamente, voy a descartar las causas que se alejan del cuadro de la paciente: como la ascitis pancreática, diálisis y el mixedema. Las causas que cursan con hipoalbuminemia también están descartadas, si recordamos que nuestra paciente cuenta con 53 g/l de proteínas en el líquido ascítico.

    Con respecto a las causas inflamatorias: éstas cursan con proteínas elevadas en el líquido ascítico, gasa <1,1 pero la paciente no cuenta con manifestaciones que nos puedan hacer pensar en un proceso autoinmune.  Factor reumatoideo negativo y VDRL negativa. A su vez presenta un estudio inmunológico completo negativo de la última internación. A pesar de estar pendiente parte del laboratorio inmunológico considero que estas causas están muy alejadas.

    Con respecto a las causas infecciosas: si bien la Coccidioidomicosis no es tan frecuente en nuestra zona, en la bibliografía se describen casos de Coccidioidomicosis peritoneal  generalmente en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en diálisis o diabéticos cuya forma de presentación clínica es dolor abdominal, masa anexial,CA125 elevado y ascitis, no presentando el cuadro típico pulmonar. Si bien nuestra paciente tiene un cuadro que podría explicarse por esta enfermedad, la falta de compromiso inmunológico la alejan. Creo oportuno referirme a estos procesos ya que si bien no son lo más frecuente no debemos olvidar las causas infecciosas en este tipo de cuadros en los que todo se resolvería con tratamiento antimicrobiano.  (Gynecologic Oncology 96(2005)256-258) (Obstet Gynecol. 2004 Nov;104(5 Pt, 2):1177-9.)

     La Histoplasmosis y la Candidiasis generalmente se presentan en inmunocomprometidos, pero como parte de un cuadro diseminado, con gran compromiso del estado general, por lo que también se aleja en esta paciente.

     La Peritonitis por Chlamydia trachomatis es secundaria a una enfermedad inflamatoria pélvica aguda, se produce por vía ascendente. En el 3-10% de los casos se produce una perihepatitis y posteriormente ascitis. Constituyendo el síndrome de Fitz Hugh Curtis Clínicamente cursa con dolor abdominal, fundamentalmente en hipocondrio derecho, distensión abdominal y fiebre. Las características del líquido ascítico son: GASA <1,1 g/dl; leucocitosis; aumento de proteínas. Tanto la clínica como el líquido ascítico serían compatibles con el cuadro clínico de nuestra paciente, pero los hallazgos de la TAC y su virginidad nos alejan de este diagnóstico.

      Me voy a referir a la Tuberculosis peritoneal: es una forma rara de presentación extrapulmonar causada por Mycobacterium tuberculosis. Es más frecuente en pacientes con cirrosis, HIV/SIDA, diabetes, cáncer, uso de corticoides sistémicos o en diálisis peritoneal. En el 20% de los casos no presenta factores de riesgo ni antecedentes de tuberculosis pulmonar. Ocurre más frecuentemente a partir de una siembra peritoneal de un  foco pulmonar o por una tuberculosis miliar. Más raramente se produce por vía transmural desde una infección en intestino delgado o por contigüidad por una salpingitis tuberculosa.Produce engrosamiento del peritoneo por la presencia de tubérculos. Se desarrolla ascitis por exudación de líquido rico en proteínas. Más del 90% de los pacientes con tuberculosis peritoneal presentan ascitis al momento del diagnóstico.

La forma de presentación más frecuente es ascitis (93%) y dolor abdominal (73%), también fiebre y pérdida de peso. Es de evolución insidiosa. Con respecto a su diagnóstico es particularmente dificultoso. En el laboratorio se evidencia anemia normocítica normocrómica leve, leucocitos normales; aumento de VES; CA 125 aumentado (VN 35 U/ml). Radiografía patológica solamente en el 33% de los casos. TAC abdomen: engrosamiento peritoneal; masas anexiales; ascitis; adherencias. PPD: es positivo en el 70% de los casos. Líquido ascítico: proteínas> 30g/L en más del 95% de los casos; GASA <1,1gr/dl; leucocitos 150-4000/mm³, pleocitosis linfocítica relativa. Bacteriología: Directo positivo en 0-2% de los casos. Cultivo: < 20% tardan entre 4-6 semanas; aumenta a 80% de sensibilidad si se cultiva 1 litro de líquido ascítico postcentrifugación (Am J Gastroenterol 1993; 88:989-99). PCR de líquido ascítico: 60-70% sensibilidad; existen reportes donde la sensibilidad es cercana al 100% (W J Gastroenterology 2004; 10(24): 3647-3649)

Adenosindeaminasa en LA: Presenta una sensibilidad del 86% y una especificidad del 100% en pacientes que NO tienen cirrosis. En aquellos la sensibilidad disminuye al 30%.

    El diagnóstico más adecuado se realiza con videolaparoscopía con biopsia; la toma a ciegas tiene bajo rédito y muchas complicaciones. La minilaparotomía se debe realizar si la laparoscopía no brinda diagnóstico. Se diagnostica en el 95% de los casos.

En relación a nuestra paciente, presenta un cuadro clínico que podría ser compatible, al igual que los hallazgos de laboratorio con una anemia leve, leucocitos normales, aumento de la VES y signos de colestasis hepática (esto también podría ser atribuido a la ingesta crónica de Difenilhidantoína, aunque este no es el patrón típico, es un hepatotóxico conocido); a su vez las características del líquido ascítico y la TAC podrían corresponder a esta enfermedad. Mas aún considerando la alta prevalencia de tuberculosis en nuestra zona. Si bien no creo que sea el diagnóstico más probable creo que es un diagnostico posible que estamos obligados a descartar.

Ahora me voy a referir a las causas neoplásicas:

     La Carcinomatosis peritoneal es la causa más frecuente de ascitis maligna. Determina la presencia de células neoplásicas en la superficie peritoneal. Debemos diferenciarla de la ascitis producida por las metástasis masivas de hígado o el hepatocarcinoma quienes producen ascitis por hipertensión portal o el linfoma que se desarrolla con ascitis quilosa por obstrucción de vasos linfáticos.

     Las características físicoquímicas del líquido ascítico son bastante uniformes: como ya dijimos GASA <1,1 g/dl; leucocitosis con pleocitosis linfocitaria, proteínas >35 g/l; citología positiva. La fibronectina y el colesterol aumentan en la ascitis maligna, pero presenta falsos positivos en todos los procesos con proteínas altas y GASA < 1,1g/dl; colinesteras >1000 UI/L; relación LDH ascítica/sérica: >1

     Característicamente se origina en un adenocarcinoma, que causa compromiso difuso del peritoneo.

En la mujer:

55% Ginecológico: Ovario 80%  seguido de Endometrio, Cervix y Trompa de Falopio

25% No Ginecológico:    Gastrointestinal 10% (Colon; Estómago; Páncreas)

                                       Mama

                                       Linfoma; Leucemia; Mieloma

                                       Riñón

20% Origen desconocido

Carcinoma papilar seroso de peritoneo: Fue descripto por primera vez en 1959 por Swerdlow. Es un tumor que comparte la histología con algunas formas de tumor de ovario epitelial de tipo seroso; a su vez compartirían su origen biológico, con aumento en la prevalencia de pacientes con mutaciones en  BRCA1. Se presenta en pacientes a quienes se les realizó salpingooforectomía profiláctica (CANCER 1993;71:2751-5)  Algunos lo consideran una forma de cáncer de ovario.

Se trata como un cáncer avanzado de ovario.

Cáncer de Ovario:  1º causa de muerte en pacientes con cáncer ginecológico

               Epiteliales  80%

               Células Germinales 20%

               2º a tumores de mama; colon; estómago (Krukenberg)

Cáncer epitelial de Ovario:

Es una neoplasia relativamente rara en ginecología.

Forma histológica más frecuente

40-65 años. La incidencia aumenta con la edad. Es raro antes de los 40 años

70-85% se diagnostica en estadíos avanzados

Antecedentes: Historia familiar es el factor de riesgo más importante(N Engl JM2004;351:2519-29)

                        La predisposición genética solo está presente en el 5% de los casos:BRCA1 y 2;

                        Nuliparidad; alteraciones funcionales del ovario; exposición a hormonas

Clínica: Anorexia- Náuseas-Vómitos - Distensión abdominal - Saciedad Precoz - Metástasis intestinales-Dolor pelviano-Masa anexial palpable-Derrame pleural-Masa umbilical-Ascitis

En mujeres menstruantes el 5-18% de los pacientes con masa anexial será maligna.

El sitio más frecuente de siembra metastásica es la pleura; el pulmón está raramente comprometido.

Laboratorio: anemia leve; VES aumentada; inespecífico.

CA 125 elevado en el 80% de los casos Presenta gran sensibilidad pero escasa especificidad. Aumenta en otras patologías ginecológicas y tumores de mama, páncreas, pulmón, colon y estómago. No sirve para diagnóstico de certeza pero niveles muy elevados sugieren malignidad. Sirve para seguimiento. Valores por encima de 500 U/ml  implican mal pronóstico para la citorreducción primaria con una sensibilidad y especificidad del 70%. (Gynecol Obstet Invest2004;57: 153-6).

Líquido ascítico: GASA <1,1 gr./dl; Colinesterasa >1000 UI/L  Pleocitosis linfocitaria; Relación LDH A/S >1 ; Proteínas >30g/L; Citología (+)

Ecografía transvaginal: es más sensible que la TAC para masas quísticas pelvianas

TAC de Abdomen y Pelvis: masa anexial; adherencias; engrosamiento omental; ascitis.

    Si consideramos a la paciente, observaremos que presenta grandes similitudes: el antecedente de exposición a hormonas, la nuliparidad, las manifestaciones clínicas, las características del líquido ascítico, los hallazgos de la tomografía y las características del líquido ascítico estarían a favor de este diagnóstico; sin embargo la presencia de cloasma, hiperpigmentación cutánea; hirsutismo y alteraciones en la función tiroidea, me alejan de este diagnóstico. Igualmente creo que se encuentra dentro de los diagnósticos más probables

Tumores de células no Epiteliales.

Tumor de Células germinales

Representan el 20 a 25% de neoplasias benignas y malignas de ovario

Está formado por varios tipos de tumores histológicamente diferentes, abarcando todas las neoplasias cuyo origen final se considera que se encuentra en las células germinales primitivas de la gónada embrionaria. Solamente el 3% de estos tumores son malignos. A diferencia de los epiteliales, las formas malignas tienen un crecimiento acelerado. Suelen tener más de una forma histológica. El componente más significativo de los tumores mixtos determina el pronóstico

En los primeros treinta años de la vida representan el 70% de los tumores. Son raros luego de los 40 años. Clínicamente pueden presentarse como dolor pelviano subagudo por distensión capsular, hemorragia o necrosis. Pueden dar síntomas de compresión en vejiga o recto. Es frecuente la ascitis. Complican con hemoperitoneo o shock hipovolémico. Metastatizan en pulmón y mediastino  En estos tumores debemos considerar la importancia de los marcadores tumorales: en el Disgerminoma, que es el más frecuente, se puede encontrar niveles elevados de Gonadotrofina coriónica humana y/o lactato dehidrogenasa (LDH). En el Tumor del seno endodermico, que es el segundo en frecuencia se encuentran elevados los niveles de Alfa feto proteína; el Carcinoma embrionario es uno de los más malignos se debe dosar Gonadotrofina Coriónica Humana y Alfafetoproteína; Coriocarcinoma secreta Gonadotrofina coriónica Humana; los teratomas quísticos maduros representan alrededor del 15% de todos los tumores de ovario en la 3º década de la vida; el estroma ovárico es poco frecuente y contiene focos tiroideos, que en el 25% de los casos provocan hipertiroidismo clínico; los tumores derivados del estroma gonadal son otra forma histológica frecuente donde es útil el dosaje de inhibina.

Tumores derivados del cordón sexual y del estroma

5% de todos los tumores de Ovario. La mayoría son tumores de la granulosa, de bajo grado de malignidad. Producen estrógenos. 85% son masas palpables al momento del diagnóstico. Es frecuente el antecedente de hiperplasia endometrial. Clínicamente presenta signos de hiperestrogenismo y a veces virilización. Hipertrofia tiroidea. Marcador tumoral: Inhibina. El pronóstico depende de la histología. Los tumores de las celulas tecales o Androblastoma no son tan frecuentes. Tumores de células de Sertoli y Leydig pueden ser secretores de andrógenos, estrógenos o no presentar secreción (0,5% de los casos). Masculinización progresiva. Para su diagnóstico se impone la exploración quirúrgica

     Estos tumores también presentan gran similitud con el cuadro que presenta la paciente,  por la edad fundamentalmente y más aún si consideramos  la falta de signos de impregnación tanto en el examen físico como en el laboratorio. El crecimiento acelerado, el antecedente de hiperplasia endometrial, cloasma, hiperpigmentación cutánea, hirsutismo, alteraciones función tiroidea (la paciente cuenta con un estudio de función tiroidea normal del 12/6/97), así como los hallazgos de la TAC el aumento de LDH, las características del líquido ascítico. Por todo esto creo el diagnóstico más probable es un tumor de Ovario No Epitelial.

  Finalmente solamente voy a nombrar a los tumores no ginecológicos que presentan carcinomatosis peritoneal: el más frecuente es el cáncer colorrectal, seguido del gástrico y el de páncreas. Si bien son tumores frecuentes, la carcinomatosis representa un estadio avanzado de la enfermedad, con claros signos y síntomas de impregnación, constituyendo una etapa donde muchas veces sólo es posible el tratamiento paliativo. La sobrevida en promedio es de 3 meses. (CANCER  Jan,2000; (88) 2:358-363).  Se trata de enfermedades malignas generalmente ya diagnosticadas  La carcinomatosis se confirma con la citología y eventualmente con laparoscopía con toma de biopsia. Creo que estos procesos no explican el cuadro de nuestra paciente, quien no presenta anemia, hipoalbuminemia, ningún otro signo de secundarismo.

     Creo que el diagnóstico más probable en nuestra paciente es un tumor de ovario no epitelial y en segundo lugar la tuberculosis peritoneal, que si bien es infrecuente, es un diagnóstico a tener en cuenta más en nuestro medio

     La conducta a seguir es determinar los marcadores: Adenosindeaminasa en líquido ascítico, CA 125 y Alfafetoproteína serica (está pendiente el CEA). Posteriormente en relación con esos resultados se realizaría una laparotomía diagnóstica y terapéutica.