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Presentación del
caso clínico
Dr. Diego Bértola
Enfermedad actual
Comienza hace 5 días con disminución de la agudeza
visual bilateral que aparece de manera súbita y progresa
con el transcurso de los días, haciéndose más
pronunciada del lado derecho.
Del mismo tiempo de evolución refiere cefalea
retroocular y frontal de característica no pulsátil, de
inicio insidioso e intensidad progresiva que llega a
8/10, que no se exacerba con los movimientos oculares y
remite espontáneamente con el reposo nocturno.
Hace 4 días refiere haber tenido un episodio de
vómito alimenticio. Niega haber sufrido un traumatismo
de cráneo y cefaleas.
Antecedentes personales
1.
Hipotiroidismo desde hace 10 años tratado con levotiroxina
100 µg/día.
2.
Depresión mayor desde hace 18 meses tratada con diacepam 10
mg/día, lamotrigina 50 mg/día y venlafaxina 75 mg/día.
Examen Físico
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Bradipsíquica.
Signos vitales: PA: 130/70 mmHg, FC: 104 lpm, FR:
16rpm, T: 36,4ºC.
Agudeza visual de ojo izquierdo disminuida (visión
bultos) y amaurosis de ojo derecho. Campo visual
aparentemente normal. Visión de colores no alterada.
Pupilas midriáticas reactivas con reflejo pupilar
aferente en ojo izquierdo. Movimientos oculares
extrínsecos conservados. Resto de pares craneales
normales. Motilidad, tono y sensibilidad conservados,
reflejos osteotendinosos bilaterales simétricos,
respuesta plantar indiferente bilateral. Coordinación y
equilibrio conservados. Marcha estable.
El
resto del examen físico no evidencia alteraciones.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 3 |
Día 5 |
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Hemoglobina g/dL |
12,7 |
13 |
12,9 |
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Hematocrito % |
37 |
38 |
37 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
5400 |
5600 |
6100 |
|
Plaquetas / mm3 |
148.000 |
139.000 |
122.000 |
|
Eritrosedimentación mm/1 h |
12 |
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Glicemia mg/dL |
101 |
98 |
104 |
|
Urea mg/dL |
31 |
37 |
44 |
|
Creatinina mg/dL |
0,7 |
0,8 |
0,8 |
|
Natremia mEq/L |
136 |
141 |
137 |
|
Potasemia mEq/L |
4,2 |
4,5 |
4,5 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
amarillo claro, turbio, 1008, pH 7, proteínas 1.76 g/L,
no contiene glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos
biliares ni hemoglobina. Sedimento con leucocitos y
piocitos aislados resto sin particularidades.
ECG:
ritmo sinusal, 100 lpm, AQRS 80º, resto sin
alteraciones.
Líquido cefalorraquídeo (LCR):
cristal de roca, glucorraquia 0.50 g/L, proteinorraquia
0.60 g/L, Pandy (-), 40 elementos/mm3 a predomínio
mononuclear, VDRL (-).
Radiografía de tórax frente y perfil:
no se evidencian alteraciones
Fondo de ojo:
papila de bordes netos, relación arteriovenosa
conservada, mácula satisfactoria, retina periférica sin
alteraciones.
RMI de cerebro:
no evidencia alteraciones
Evolución:
la paciente continuó con el déficit de agudeza visual
durante la internación. Al segundo día de internación se
constató una leve desviación de la comisura bucal hacia
la derecha, con buena motricidad de los músculos
inervados por el nervio facial. Se realizó un nuevo
fondo de ojo que volvió a ser normal. Se repitió otra
punción lumbar que obtuvo un LCR normal.
Se solicitó el estudio de los potenciales evocados
visuales que informó repuestas de buena
reproducibilidad en ambos ojos pero de mala
configuración con voltajes muy pequeños, que pueden
correlacionarse con un trastorno axonal de la vía
visual.
Al quinto día de la internación agrega parestesias en el
miembro inferior izquierdo con un examen de la
sensibilidad normal.
Pendientes:
- Factor reumatoideo.
- Serología para VIH, VHC, VHB.
- Laboratorio inmunológico.
- VDRL en suero.
- Reacción de Huddlesson.
- Serología para Toxoplasma gondii y
Tripanosoma cruzi.
- PCR de LCR para VHS I y II.
- Determinación de vitamina B12 y ácido fólico. |
