Discusión del caso clínico

Dr. Martín Ferrado
 

“La naturaleza, el tiempo y la paciencia son los tres grandes médicos”

Bohn

A modo de resumen, estamos ante una paciente de 55 años, con disminución de la agudeza visual bilateral a predominio derecho, que al examen físico se constata reflejo pupilar aferente izquierdo evolucionando en la internación a midriasis bilateral arreactiva. La oftalmoscopia directa resulta normal. Se realiza una resonancia magnética encefálica (RMI) que informó hiperintensidad en el nervio óptico derecho y potenciales evocados visuales (PEV) con patrón axonal. 

El dato guía que utilizaré para guiar el análisis es la disminución de la agudeza visual bilateral. La evaluación del paciente con pérdida visual se debe realizar de manera ordenada y meticulosa. Comprende: anamnesis, agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de músculos extraoculares, segmento anterior y posterior y presión intraocular. Datos sobre la cronología, si es uni o bilateral y la presencia o ausencia de dolor, permiten orientar el diagnóstico. Considerando las características del síntoma, en conjunto con el fondo de ojo (FO) normal, la RMI y los PEV, creo que estamos ante una neuropatía óptica.

 Vastas son las causas que pueden producir esta entidad, quedando algunas alejadas desde el planteo inicial: las parainfecciosas, por ejemplo, debido a que no existen datos del interrogatorio, examen físico, laboratorio, serologías, ni estudios por imágenes que hagan pensar en esta causa. Las causas inmunológicas también pueden ser desestimadas siendo el laboratorio inmunológico y el complemento normales.

Dentro de las etiologías que creo más compatibles, comenzaré refiriéndome a la neuropatía óptica isquémica. Se presenta en mayores de 50 años, hipertensos y/o diabéticos. Es de iniciación repentina e indolora. Sólo la tercera parte presentan afectación tardía del ojo contralateral. El FO muestra tumefacción del disco óptico con hemorragias, o puede ser normal. Por ser el cuadro de la paciente progresivo, bilateral, simultáneo en ambos ojos y por no presentar los antecedentes, creo que es alejado. La arteritis de la temporal constituye un subgrupo. Generalmente se asocia a una cefalea típica, con dolor en el sitio de la arteria afectada, que puede encontrarse engrosada y sin pulso. Característicamente la eritrosedimentación (VES) está muy elevada, con los mismos hallazgos comentados en el FO. Si bien la certeza diagnóstica es dada por la biopsia arterial, la VES normal, la ausencia de alteraciones en el trayecto arterial y el comienzo simultáneo biocular hacen a esta entidad improbable.

En el grupo de las tóxicas y nutricionales se han descripto deficiencias de vitamina B 12 y tiamina, tóxicos como el metanol y fármacos como etambutol, cloroquina y estreptomicina. Evoluciona en días a semanas, produciendo afectación biocular en forma de escotomas centrales simétricos. Característicamente los campos periféricos se encuentran conservados. La recuperación completa es posible con tratamiento adecuado (reposición vitamínica, suspensión de la droga probable). La determinación de vitamina B12 con valores normales, la ausencia de consumo de las drogas y tóxicos comentados, sumados a la presencia de amaurosis completa y la falta de recuperación con el tratamiento adecuado, lo hacen improbable. Cabe destacar que el déficit de B 12 puede originar cambios en el PEV similares a los observados en la paciente.

La atrofia óptica hereditaria de Leber es una enfermedad mitocondrial ligada al cromosoma X. Más frecuente en varones (86%), el inicio de los síntomas se observa entre los 18 a 25 años. Rara vez el trastorno visual es completo. Habitualmente de comienzo insidioso, bilateral y simultáneo, produce primariamente escotomas centrales. El FO evidencia tumefacción e hiperemia de los discos, vasculopatía peripapilar, etc. El sexo, la edad, el trastorno visual completo y el FO normal, me hacen pensar en otros diagnósticos como más probables.

La neuritis óptica (NO) constituye un gran capítulo a analizar. Es un trastorno inflamatorio agudo de la visión, bilateral sólo en el 10% de los casos. Presenta dolor a los movimientos oculares en más del 90% de los pacientes (ausente en este caso) y de manera casi invariable reflejo pupilar aferente (pupilas de Marcus Gunn). El FO puede ser tanto normal, si es retrobulbar (lo mas común) o mostrar papilitis. También el LCR puede ser normal o informar hiperproteinorraquia e hipercelularidad. El 90% de los pacientes recupera la visión entre los 2 y 6 meses. Las enfermedades desmielinizantes constituyen la causa más frecuente de NO unilateral.

                La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante aguda autoinmune más común del SNC. Predomina en la raza blanca, en mujeres (2-3/1), con un pico máximo de inicio a los 30 años. En su génesis se han postulado una reacción autoinmunitaria contra la mielina. Las lesiones propias consisten en placas de desmielinización, encontrándose también la injuria axonal como una característica patológica mayor. Esta última constituye un evento temprano, pudiendo manifestarse con la desmielinización aguda, antes de la inflamación e incluso previo a síntomas neurológicos. Entre las manifestaciones clínicas sugestivas de EM, se encuentran: evolución por recaídas y remisiones, aparición entre los 15 y 50 años, neuritis óptica unilateral, mielitis transversa, signo de Lhermitte, oftalmoplejía internuclear, fatiga y el fenómeno de Uhthoff. Cabe mencionar que no están presentes en el caso de esta paciente.

                Si bien lo más frecuente es que evolucione en forma intermitente, puede presentarse con los llamados síndromes clínicos aislados (SCA). Son ataque monosintomáticos (sensitivos, motores, NO), que con el tiempo, pueden terminar evolucionando a EM. La NO en el 75% desarrollan EM en 15 años, por otra parte el 15%-25% de las EM se manifiestan con NO como síntoma inicial. Si existe EM con desmielinización del 3º par en su trayecto por tallo encefálico, puede haber midriasis arreactiva como observamos en este caso.

Existen otros patrones relativamente infrecuentes, de ataques repentinos de déficit neurológico. Duran segundos a minutos y pueden repetirse varias veces en el día. Generalmente se observan en las recaídas y remisiones, más raramente como síntomas iniciales. A pesar de que no creo que sea la causa más probable, es una hipótesis a considerar antelos síntomas tan cambiantes y poco explicables que refirió durante la internación.    

                El diagnóstico debe apoyarse en estudios complementarios. A nivel del LCR los leucocitos son normales, en el 5% de los casos presentan más de 15 células/mm3. La proporción de Ig G está aumentada en las 2/3 partes. En la RMI encefálica (S: 90% E: 71-74%) se observan en T2 lesiones hiperintensas (cuerpo calloso, centro semioval, etc). Los PEV son anormales en el 80% de las EM definidas y en el 60% de las EM probables o posibles, mostrando patrón típicamente desmielinizante. La presencia de anticuerpos antimielina séricos pueden correlacionarse con la actividad de la enfermedad. Si bien algunas características del LCR pueden ser compatibles, ni la RMI ni los PEV se ajustan a esta enfermedad. En el año 2001 Mc Donald propuso criterios diagnósticos para EM (S y E: 83%). A pesar de que la paciente no reúne los criterios necesarios, tampoco la descarta. Ya hemos comentado que el SCA (como la NO) puede desarrollar EM si se realiza seguimiento a largo plazo. Teniendo en cuenta esta posibilidad y los datos a favor expuestos, creo que podemos estar frente a una manifestación infrecuente de esta enfermedad. En lo referente al tratamiento han demostrado utilidad ACTH y metilprednisolona ev seguido por prednisona vo. Entre los llamados fármacos modificadores de la enfermedad: Ciclofosfamida – Azatioprina –Mitoxantrona - Interferón B – Glatiramer acetato. El trabajo más grande realizado que evalúa la utilización de corticoide ev en la NO (Beck RW, Gal RL et al. Visual function more than 10 years after optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Am J Ophthalmol 2004) arrojó los siguientes datos: -administrados dentro de los primeros 15 días aceleran la recuperación visual a los 30 días, pero sin evidencias significativas a los 6 meses  -menor riesgo de desarrollar EM a 2 años, pero sin evidencias significativas a los 3 años. 

                Otra entidad desmielinizante es la Neuromielitis óptica (NMO o Síndrome de Devic). Más frecuente en mujeres (2/3), mayores de 35 años, ocasiona severa desmielinización en SNC, caracterizada por neuritis óptica uni o bilateral y mielitis aguda. La relación entre la NMO y la EM crónica es controvertida. Los defectos clínicos tienden a ser permanentes. El LCR es anormal en más del 90% de los casos. La hipercelularidad puede llegar hasta 100 - 1000 células/mm3. Se ha demostrado la presencia de un autoanticuerpo sérico IgG-NMO (S 76%, E 90%). La RMI pone de manifiesto lesiones espinales, que afectan más de dos segmentos medulares, hiperintensas en T2 que refuerzan con gadolinio, al igual que las del nervio óptico. En un estudio de cohortes realizado entre 1999-2005 se proponen nuevos criterios diagnósticos. La paciente sólo reúne dos (NO y RMI de cerebro que no cumple criterios para EM). Aquí debe tenerse en cuenta que la NO y la mielopatía pueden ocurrir simultáneamente o uno de los componentes aparecer tardíamente. De ésto se deduce que, como la mayoría de los criterios diagnósticos, sirven para clasificar enfermedades pero de ninguna manera las excluyen. Ésto sumado a la edad, sexo y presentación bilateral simultánea, hacen que tampoco estemos en condiciones de excluir este diagnóstico. El tratamiento inmunosupresor debe ser más agresivo que en EM, llegando a la plasmaféresis.

En cuanto a la evolución durante la internación a midriasis bilateral arreactiva (aparte de lo expuesto en EM), debemos considerar las drogas consumidas por la paciente. De éstas, la venlafaxina actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina. Por estos efectos puede provocar cefalea, somnolencia y en casos de sobredosis midriasis, pero acompañada de taquicardia, convulsiones, vómitos y coma.

Ahora bien, a pesar de que tenemos signos objetivos de daño orgánico (reflejo pupilar aferente, luego midriasis arreactiva; RMI; PEV) ninguno de los cuadros desarrollados más arriba se acoplan completamente al de la paciente. Ésto, reforzado por el examen físico e interrogatorio tan cambiante en una paciente depresiva, nos lleva a pensar otras posibilidades. Los trastornos somatomorfos son síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, una sustancia o por otro trastorno mental. Dentro de la clasificación se encuentra el trastorno de conversión. Raro antes de los 10 o después de los 35 años, afectan las funciones motoras o sensoriales y generalmente están precedidos por acontecimientos estresantes. No se producen intencionadamente ni son simulados y conducen a malestar por el deterioro social, laboral o por requerir atención médica. Algunos de los síntomas descriptos, que coinciden con los de la paciente son: parálisis, debilidad muscular, pérdida de sensibilidad táctil, ceguera, sordera. Cabe resaltar que hasta la tercera parte padecen o han padecido un trastorno neurológico. Debe ser incluido entre los diagnósticos diferenciales de esclerosis múltiple, miastenia grave y distonías.

Una última probabilidad que voy a analizar, en vistas de las dificultades y el dilema diagnóstico-terapéutico, es el Síndrome de Munchausen. Consiste en la simulación repetida de enfermedades, habitualmente agudas y convincentes, por una persona que acude de un hospital a otro en busca de tratamiento. Es un trastorno psiquiátrico, intencionado, conciente y de difícil manejo. Estos individuos falsifican historias y se autoinfringen lesiones, fármacos y/o contaminantes. Debería investigarse, con toda la sutileza que concierne al caso esta posibilidad, que podría explicar tal vez la midriasis por la auto administración de agentes atropínicos.

Como conclusión, creo que estamos ante una neuropatía óptica y que la causa más probable de la misma es una neuritis óptica. Aún nos faltan elementos para discernir entre EM y NMO. El hecho de que terminemos por confirmar estos diagnósticos, no excluye  la posibilidad de un trastorno conversivo, pudiendo coexistir. Estos cuadros no son excluyentes, al contrario estimo que es de buena práctica valorar al paciente como un “todo” y no como un conjunto de órganos capaces de enfermar por separado. En cuanto a las conductas a seguir planteo realizar un pulso de metilprednisolona ev, teniendo en cuenta que aceleran la recuperación y retrasan la probabilidad de progresar a EM. Realizaría una RMI de cerebro/órbita con gadolinio de control en 3-6 meses. Finalmente, otro pilar que considero importante es el enfoque multidisciplinario entre el equipo de salud mental, neurólogos, oftalmólogos y clínicos.  

                Muy probablemente sean la naturaleza, el tiempo y la paciencia los que, por fin, nos den el diagnóstico.

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