Presentación del caso clínico

Dr. Joaquín Montero
 

Motivo de consulta:

Diarrea, enterorragia y proctorragia.

Enfermedad actual:

De nueve meses de evolución refiere diarrea intermitente, episodios de enterorragia y proctorragia aislados.

De una semana de evolución manifiesta aumento de la frecuencia de estos episodios acompañados de  astenia, decaimiento y exacerbación de su disnea habitual.

Antecedentes:

• Meningitis hace 30 años

• Petit mal diagnosticado hace 25 años.

• Retraso mental.

• Internación en neuropsiquiátrico hace 20 años por esquizofrenia.

• Amiloidosis diagnosticada por biopsia hepática hace 2 años.

• Anemia microcitica hipocrómica.

• Trombocitosis reactiva.

• Artritis reumatoidea (se desconoce tiempo y criterios del diagnóstico)

Examen físico:

Paciente vigil orientada globalmente. EGS: C

Signos vitales: PA: 110/60    FC: 84 lpm   FR: 16 rpm   Tº : 36.4ºC.

Cabeza y cuello: mácula hipercrómica que abarca ambas regiones malares. Apertura bucal limitada.

Piel: máculas hipercrómicas de bordes netos  que abarcan  región superior de tórax.

Aparato respiratorio: disminución de la expansión y excursión de las bases. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases.  

Abdomen: globuloso, con circulación colateral. Traube ocupado. matidez generalizada.  A la palpación se constata una hepatomegalia masiva, dejando solamente libre la fosa iliaca izquierda. 

Miembros:

Tono, trofismo y fuerza disminuidos en los cuatro miembros.

Los codos, la muñeca derecha, y ambas rodillas presentan una tumoración blanda que limitan la extensión de estas articulaciones. Refiere dolor en ambas rodillas.

Medicación habitual:

• Carbamazepina 200 mg/6h

• Difenilhidantoína 200 mg/6h

• Clonacepan 2 mg/8h

• Prednisona 20 mg/día

• Omeprazol 20 mg/12h

• Complejo B 1comp/día

• Ac fólico 5 mg/día

• Carbonato de calcio 2500 mg/día

• Tramadol 50 mg/8h

• Haloperidol 10 mg/dia.

Laboratorio:

Hb 6.6 g/dL, Hto 23%, GB 13.600 /mm3, Plaq 977.000 /mm3, glucemia 117 mg/dL, uremia 53 mg/dL, creatininemia 0.99mg/dL, proteínas totales 10.70 g/dL, albúmina 3.2 g/dL, bilirrubina total 0.49 mg/dL, bilirrubina directa 0.21 mg/dL, bilirrubina indirecta 0.28 mg/dL, AST 22 UI/L, ALT 15 UI/L, FAL 4077 UI/L, GGT 5176 UI/L, colinesterasa 5176 UI/L, natremia 135 mEq/L, potasemia 4.5 mEq/L, cloremia 100 mEq/L.

Estudios previos:

ndoscopia digestiva alta (mayo de 2005): gastropatía inflamatória com erosiones a nível de cuerpo y hérnia de hiato.

Biopsia Hepática (mayo de 2005):  amiloidosis

TC de abdomen (mayo de 2005): hepatomegalia masiva. Bazo normal. Sin líquido libre.

Laboratorio inmunológico (noviembre de 2005): FR negativo, Rose Ragan negativo, FAN negativo, anti ADN negativo, pANCA negativo, antitransglutaminasa negativo.

Proteinograma por electroforesis: proteínas totales 9.5, albúmina 3.5, Ig moteado aumento policlonal.

Ecografía  abdominal (julio de 2007): hepatoesplenomegalia masiva asas de delgado dilatadas. Pérdida de la relación corticomedular renal.

Electrocardiograma:

Ritmo sinusal, taquicardia sinusal, trastorno de conducción intraventricular.

Radiografía de tórax: sin alteraciones

Estudios pendientes:

• Nueva TC de abdomen

• Orina de 24 hs

• Laboratorio inmunológico.

• Colonoscopia.

• Radiografía de extremidades.