Presentación del
caso clínico
Dr. Guillermo D´Ottavio
Fecha
de Ingreso:
14/11/07
Motivo de Consulta:
fiebre, pérdida de peso, coloración amarilla de piel.
Enfermedad Actual:
comienza 40 días previos al ingreso al Hospital
Centenario con fiebre, astenia, pérdida de peso,
oliguria e ictericia.
Por este cuadro es internado en su localidad de origen
donde se constata falla renal, aumento de enzimas de
colestasis y de los valores de bilirrubinemia. Comienza
tratamiento con ciprofloxacina y clindamicina por vía
endovenosa. Se realiza una ecografía abdominal que no
muestra alteraciones significativas. A pocos días de la
internación comienza con dolor en miembro superior
derecho a nivel de la parte anterior de la muñeca y
presenta zonas eritematosas no dolorosas en la región
lateral derecha del tórax y en el miembro inferior
izquierdo. Se realiza una biopsia de una de las lesiones
cutáneas. El paciente persiste con registros febriles
diarios sin alteración del estado general. Se repite la
ecografía abdominal donde se observa una masa
hipoecogénica en la caberza del páncreas sin dilatación
de la vía biliar. El paciente mejora progresivamente la
función renal y se decide su externación con
levofloxacina vía oral y la derivación al servicio de
Gastroenterología de este hospital para el estudio de la
lesión pancreática.
Antecedentes:
-
Diabético tipo II desde hace 15 años en tratamiento con
insulina.
-
Retinopatía diabética desde hace 5 años con disminución
significativa de la visión.
-
Ex etilista de 80 g/día por 20 años.
-
Niega tabaquismo.
Examen Físico:
Vigil, orientado globalmente.
PA: 140/80 mmHg. FR: 20 ciclos/minuto FC: 104
latidos/minuto. Temperatura: 38°C.
CABEZA Y CUELLO:
Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas
isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos
completos.
Boca: Piezas dentarias incompletas, paladar con tinte
subictérico, orofaringe sin lesiones, mucosas
semihúmedas.
Cuello: cilíndrico simétrico, sin adenopatías,
ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos
carotídeos simétricos.
TÓRAX:
Diámetro anteroposterior normal, aumento de los tejidos
blandos en la pared lateral y posterior del hemitórax
derecho. Induración de la piel en región lateral
infracostal con herida lineal de 1cm y descamación fina
perilesional.
CARDÍACO: Ruidos normofonéticos con soplo 3/6 en
área aórtica con irradiación a cuello, sin R3 ni R4.
RESPIRATORIO: respiración costo abdominal sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido
en ambas bases con abolición basal derecha. Rales
crepitantes en la base izquierda.
ABDOMEN: Globuloso, blando, depresible e
indoloro. Borde inferior del hígado a 2 cm del reborde
costal y borde superior a nivel del sexto espacio
intercostal. No se palpa el bazo. Ruidos hidroaéreos
conservados.
NEUROLOGICO:
Funciones superiores conservadas, pares craneales,
motilidad activa conservada, hipoestesia en 1/3 inferior
de ambas piernas, sensibilidad profunda conservada.
Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar
indiferente bilateral.
MIEMBROS:
Tono, trofismo y fuerza disminuidos. Temperatura y
pulsos conservados. No se palpan edemas ni adenopatías.
Lesiones hiperpigmentadas múltiples pretibiales.
Eritema, induración y aumento de temperatura en región
externa de pierna izquierda y en región anterior de
muñeca izquierda con descamación gruesa.
Laboratorio:
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de laboratorio del caso
Abrir tabla valores normales
Frotis de sangre periférica (08/10/07):
Hematocrito 31% Reticulocitos 1% (microcitos ++,
macrocitos +, hipocromía +)
Leucocitos 8.500/mm3 (78% Neutrófilos, 2% Eosinófilos,
10% Linfocitos, 10% Monocitos)
Hipersegmentación nuclear. Presencia de granulaciones
tóxicas y vacuolas citoplasmáticas.
Plaquetas 300.000.
Biopsia de piel (14/11/2007): Eritema nudoso.
Alteraciones vasculares venosas por estasis. Trazos de
linfedema.
Ecografía abdominal (30/10/2007):
Hígado: forma y tamaño conservados. Parénquima
homogéneo, sin imagen neta de lesión.
Vesícula: Forma y tamaño conservados. Paredes con grosor
al límite (3 mm). Contenido heterogéneo por la presencia
de barro biliar. Alitiásica.
Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado.
Esplenomegalia leve.
Páncreas con forma, tamaño, contornos y ecoestructura
conservados. No se visualiza dilatación del conducto de
Wirsung.
Ecografía abdominal (13/11/2007):
Hígado: forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal.
Sin lesiones netas.
Vesícula: paredes finas, contenido liquido homogéneo.
Alitiásica.
Vía biliar: no se observa dilatación categórica de la
vía biliar intra ni extrahepática. Colédoco mide 6-7 mm
de diámetro. Extremo distal de calibre disminuido y
próximo a una zona hipoecogénica proveniente de la
cabeza del páncreas.
Páncreas: No se constata dilatación significativa del
conducto de Wirsung, en algunas zonas presenta
dilatación segmentaria. A nivel de la porción cefálica
pancreática se observa una zona hipoecogénica de 25 mm
de diámetro promedio. El resto del páncreas es de tamaño
conservado.
Orina (14/11/07): pH 6, densidad 1.020, proteínas
(+++), glucosa (+), hemoglobina indicios, sedimento con
hematíes aislados, leucocitos campo cubierto, piocitos
regular cantidad. Cilindros granulosos escasos.
Orina 24hs (20/11/07): proteínas 2,33 g, urea 8
g, sodio 248 mEq, potasio 57 mEq, diuresis 3100 ml,
Clearence de creatinina 40 mL/min.
Hemocultivos (16/11/07): negativos.
Urocultivo (16/11/07): múltiples colonias. Se
sugiere repetir muestra.
Tomografía de Abdomen (19/11):
Derrame pleural bilateral a predominio derecho.
Aumento de espesor de tejidos blandos que componen la
pared lateral y posterior derecha del abdomen, con
múltiples colecciones con refuerzo periférico
postcontraste EV; la de mayor tamaño de 80 x 30 mm.
Impresionan estar conectadas entre sí.
No se evidencian procesos expansivos intraabdominales.
Se visualiza hipodensidad con refuerzo postcontraste EV
en relación a la cabeza pancreática, la cual no
impresiona aumentada de tamaño, asociado a atrofia de
cuerpo y cola del mismo. Impresiona dilatación de
conducto de Wirsung.
Ecocardiograma (20/11):
Dilatación leve de VI. Espesor normal. Hipoquinesia
marcada inferior. Masa de VI: 229 g.
Función sistólica de VI en límite inferior. Fracción de
eyección: 51%
Dilatación leve de AI (43 mm).
Raíz aórtica normal, válvula aórtica engrosada con
apertura conservada.
Signos de alteración de la complacencia de VI (Diámetro
telediastólico de VI: 61mm)
Cavidades derechas sin particularidades.
Derrame pericárdico leve.
Estudio del hierro:
Sideremia 34 ug/dL; TIBC 94; transferrina 128 ug/dL,
Porcentaje de saturación 26,6%
Ca 19-9: 86 U/l
Laboratorio inmunológico: FAN (-); Ac AntiADN
(-), ANCA (-), CH50: 52 U/mL (VN: 24-56).
Serologías virales (20/11): VIH (-), VHB (-), VHC
(-).
Evolución:
El paciente ingresa febril, para descartar proceso
infeccioso se suspende levofloxacina y se espera 48
horas para tomar muestras para cultivos. Comienza
tratamiento con piperacilina/tazobactam. Se realiza
interconsulta con el servicio de dermatología. Se toma
muestra de piel para biopsia. 5 días luego del ingreso
se torna afebril y se mantiene hasta el día de hoy.
Persisten las lesiones cutáneas con aumento del tamaño
de las partes blandas a nivel lateral y posterior
derechos del tronco. En el 6 día de internación se toman
muestras para cultivo de las colecciones a ese nivel con
resultado negativo para bacilos ácido alcohol
resistentes y gérmenes comunes.
Se realiza interconsulta con servicio de Cirugía General
para evaluación de masa pancreática. Al 9 día de
internación se vuelven a tomar muestras de las
colecciones en partes blandas y se remite material a
bacteriología, micología, anatomía patológica y para la
cuantificación de lipasa.
Estudios Pendientes:
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Resultados de cultivos en partes blandas.
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Resultado de nueva biopsia de piel.
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Drenaje de las colecciones en tejidos blandos por
tomografía.
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Resonancia de Abdomen con colangiografía.
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