Discusión del caso clínico

Dra. Evelin Cera

Frente al caso presentado voy a comenzar tomando como dato guía las lesiones papuloeritematosas en el contexto de una paciente con fiebre, leucocitosis con neutrofilia y VES acelerada, lo cual podría tratarse de una enfermedad cutánea con compromiso sistémico o viceversa. Esto último estaría aún más avalado frente a los hallazgos de las imágenes torácicas.

En la tabla 1 se enumeran las entidades que puedan provocar afectación sistémica dando lesiones papuloeritematosas y nodulares a nivel de la piel y algunas de ellas compromiso pulmonar y mediastinal.

Si bien en nuestra paciente tenemos hecho el diagnóstico de Síndrome de Sweet a través de la biopsia cutánea, me pareció importante enumerar previamente, como ejercicio diagnóstico, algunas etiologías con las cuales deberíamos hacer diagnóstico diferencial.

Las lesiones de la paciente pueden ser compatibles con una paniculits que es la inflamación del tejido adiposo subcutáneo. Dentro de las causas presenta una forma idiopática o enfermedad de Weber Christian, puede estar desencadenada por agentes fisicoquímicos (como exposición al calor o sustancias químicas y traumatismos) o ser secundaria a enfermedades sistémicas como neoplasias, infecciones o colagenopatías.

Me voy a referir a un tipo de panicultis: el eritema nodoso. Éste es el más compatible con el cuadro de la paciente y presenta gran similitud con el síndrome Sweet en cuanto a la clínica, patogenia, tratamiento y enfermedades asociadas. Además está descripto que ambas pueden coexistir.

El eritema nodoso se caracteriza por nódulos subcutáneos, rojovioláceos, dolorosos en región pretibial, (lo más frecuente) y se acompaña de fiebre, astenia y poliartralgias. Cursa con aumento de la velocidad de eritrosedimentación, si bien en 15 – 40% de los casos puede ser normal. Dentro del tratamiento, se encuentra el yoduro de potasio lo cual sería un dato a favor de acuerdo con los antecedentes de la paciente. Hay una gran lista de causas (tabla 2), sin embargo, quiero destacar las infecciones estreptocócicas o virales de vía aérea superior que por lo general preceden a la aparición de las lesiones. En nuestra paciente podemos justificarlo frente a la presencia de dicho antecedente sumado a la faringe congestiva y a la elevación de la antiestrptolisina O. Otro desencadenante pudo haber sido el traumatismo sufrido semanas previas con excoriaciones sobreinfectadas en miembros inferiores. Descartamos las drogas como causa ya que la paciente niega este antecedente.

Con respecto al eritema nodoso asociado a adenopatías hiliares voy a describir 2 etiologías que son más compatibles con el cuadro clínico de la paciente: la tuberculosis y la sarcoidosis.

La tuberculosis es un diagnóstico a considerar por su frecuencia en nuestro medio, si bien la tuberculosiscutánea tiene una incidencia menor al 1%. La afección subcutánea se puede manifestar como escrófuloderma, gomas o pseudomicetomas. El lupus vulgar es una forma de tuberculosis cutánea, cuya lesión elemental es el tubérculo, de evolución crónica, progresiva y destructiva. Asimismo, la tuberculosis puede dar manifestaciones cutáneas inmunológicamente mediadas, tales como el eritema indurado de Bazin, la tuberculide pápulo-necrótica y el eritema nudoso. En nuestra paciente las adenopatías hiliares junto a la ausencia de vacunación con BCG podrían estar hablando de una tuberculosis primaria. Ésta puede verse en adultos (si bien es más frecuente en niños) y puede cursar con síntomas generales inespecíficos como la fiebre. El eritema nodoso dado por la tuberculosis se asocia generalmente a una primoinfección y no presenta lesiones pulmonares ni sintomatología compatible con tuberculosis secundaria. A favor de este diagnóstico tenemos la VES elevada, fiebre, zona endémica y el compromiso ganglionar mediastinal. En contra, la paciente no presenta otros síntomas característicos como sudoración nocturna, astenia, pérdida de peso inexplicada ni síntomas respiratorios. Además las imágenes parenquimatosas pulmonares evidenciadas por radiografía y tomografía de alta resolución no son compatibles con las observadas en la tuberculosis. Por lo tanto considero alejado este diagnóstico, pero importante de descartar, principalmente ante la posibilidad de requerir corticoterapia, debido a que favorecería a la progresión de esta enfermedad.

La sarcoidosis es una granulomatosis no caseosa, sistémica, de etiología desconocida, más frecuente en la raza negra, entre los 10 y 40 años. La mitad de los casos son detectados incidentalmente por una radiografía de tórax y está descripta la asociación entre ésta con enfermedades malignas.

Si bien puede comprometer todos los órganos de la economía, me voy a limitar a describir lo producido por la sarcoidosis en la piel y los pulmones, que son los afectados en esta enferma.

A nivel pulmonar el compromiso se observa en un 90% de los casos y se clasifica en 4 estadios de acuerdo lo observado en la radiografía de tórax. Lo clásico es encontrar adenopatías hiliares bilaterales y opacidades parenquimatosas intersticiales y/o alveolares a predominio de lóbulos superiores. En la espirometría puede dar un patrón restrictivo y alteración en los gases en sangre de acuerdo al grado de afectación.

Las manifestaciones cutáneas aparecen en un 20% y son proteiformes por lo cual en la jerga dermatológica se la denomina “el gran simulador”. Pueden afectar sitios previamente traumatizados, como lo ocurrido en nuestro caso. Lo más común es la erupción máculopapular; otras lesiones pueden ser tipo placa violácea como el lupus pernio, nodulares y eritematosas en superficies extensoras de miembros o el clásico eritema nodoso.

Para su diagnostico se debe tener en cuenta: clínica y radiografía compatible, exclusión de otras enfermedades de presentación similar, biopsia que evidencie los granulomas no caseosos. Además se puede determinar  enzima convertidora de angiotensina plasmática que es positiva en 75% de los casos (5% de falsos positivos).

Según la radiología de la paciente, con adenopatías mediastinales e imágenes dudosas de tipo intersticial podríamos encasillarlo en un estadio I – II, si se arribara al diagnóstico anatomopatológico de esta enfermedad. Además en la tomografía de alta resolución de tórax pueden evidenciarse lesiones no vistas en la radiología, como las descriptas en esta paciente: engrosamiento irregular de septos e imágenes en vidrio esmerilado.

A favor de esta entidad mencionamos las lesiones cutáneas tipo eritema nodoso, el compromiso pulmonar asintomático. En contra, no presenta las siguientes manifestaciones frecuentes en la sarcoidosis como hipercalcemia e hipercalciuria, artralgias y afectación del sistema reticuloendotelial. En la piel tenemos explicado que se trata de un Síndrome de Sweet pero no sabemos que es lo que produjo la afectación pulmonar. Podría tratarse de una sarcoidosis ya que hay casos que reportan la asociación de ambas patologías.

Considero este diagnóstico muy atrayente por la rareza y el desafío diagnóstico que implica y no lo puedo descartar hasta no obtener una biopsia que demuestre granulomas no caseosos. Sin embargo, debido a que la paciente presenta escasas manifestaciones a nivel pulmonar realizaría un seguimiento clínico y si evidencio progresión de las lesiones sugeriría la realización de técnicas para arribar a su diagnóstico. Además es una enfermedad cuyas lesiones pueden retrogradar de manera espontánea en un gran porcentaje (hasta 75%) principalmente en estadios tempranos.

Voy a hacer una mención de las colagenopatías ya que en su mayoría cursan con lesiones cutáneas y pueden dar afectación pulmonar (intersticiopatias – fibrosis pulmonar). Voy a hablar principalmente del lupus que presenta compromiso cutáneo en el 80% de los casos, pudiendo dar un amplio espectro de lesiones. El lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS), es una entidad distinta al LES, asociada a éste en 50% de los casos. El lupus profundus es el compromiso panicular del LES y se manifiesta con nódulos firmes, dolorosos, que curan dejando cicatriz. El lupus discoide que afecta exclusivamente a nivel cutáneo, por lo general cursa con laboratorio inmunológico normal y puede dar compromiso sistémico tras años de evolución.

A favor, estamos frente una paciente mujer, con lesiones cutáneas recurrentes y compromiso pulmonar intersticial. En contra, ausencia de compromiso sistémico y de laboratorio inmunológico compatibles por lo cual considero alejado este diagnóstico.

Tras el resultado de anatomía patológica de las lesiones cutáneas, me voy a referir a las dermatosis neutrofílicas. Podemos definirlas como lesiones en piel con infiltrado inflamatorio en epidermis y/o dermis a predominio de neutrófilos, sin evidencia de infección ni vasculitis. En la tabla 4 se enumeran sus causas (ver tabla 4).

El síndrome de Sweet es el prototipo de dermatosis neutrofílica y es el cuadro más similar a lo manifestado por la paciente por lo cual lo considero el diagnóstico de certeza y voy a describir más exhaustivamente. Es raro, predomina en mujeres y generalmente está precedido por una infección de vía aérea superior.

Se manifiesta con fiebre (en un 40-80%) y placas eritematosas infiltradas por neutrófilos. En los miembros inferiores puede dar lesiones símil eritema nodoso y está descripto que ambas pueden coexistir. Otras manifestaciones sistémicas incluyen compromiso ocular (conjuntivitis, epiescleritis o iridociclitis), mialgias, poliartralgias y artritis no erosiva asimétrica principalmente en rodillas y muñecas en un 30%. Además puede afectar otros órganos produciendo alveolitis neutrofílica, osteomielitis estéril, falla renal aguda y alteraciones transitorias en riñones, pulmón, páncreas y sistema nervioso, así como trastornos psiquiátricos.

En el laboratorio encontramos leucocitosis con neutrofilia periférica mayor al 70%, aumento de la velocidad de eritrosedimentación y de la PCR. Puede cursar con leve disminución de la hemoglobina, leve aumento de la FAL, GGT y transaminasas y ANCA positivo con patrón leve difuso.

Puede aparecer secundario al embarazo y drogas. En el 50% de los casos se asocia a enfermedades subyacentes como infecciones, colagenopatías y enfermedad inflamatoria intestinal.

El 20-25% presenta una neoplasia concomitante, principalmente hematológica, destacándose los síndromes mielodisplásicos y la leucemia mieloide aguda (75%). Sin embargo, un 15% aparece secundario a tumores sólidos siendo los más frecuentes el cáncer de mama, genitourinarios y del tracto gastrintestinal.

En cuanto a la patogenia podemos decir que se trata de fenómenos inmunológicamente mediados. Se han descripto reacciónes de hipersensibilidad, vasculitis por inmunocomplejos, activación de celúlas T y disfunción neutrófila. Las citoquinas involucradas serían IL1, 3, 6 y 8, IFN gamma y factores estimulantes de granulocitos. Se observó como efecto adverso en el uso terapéutico de éste último. De acuerdo con lo expuesto anteriormente, el tratamiento se realiza con Prednisona comenzando 40mg/día por una semana, disminuyendo a 30 en la segunda semana y a 20 en la tercera, para terminar con 10 mg/día durante una o dos semanas más. La respuesta es rápida, excepto en los casos asociados a cánceres, pero se observan recurrencias en un 20-30%. Como tratamientos alternativos frente a la resistencia a corticoides o la recidiva tras su disminución o suspensión se pueden utilizar AINES (indometacina), dapsona (100-200 mg/día), yoduro de potasio (900 mg/dia en tres tomas), colchicina (1,5 mg/día), doxiciclina y clofacimina.

Existen criterios diagnósticos mayores que son las lesiones cutáneas típicas y la biopsia cutánea compatible. Como criterios menores encontramos el antecedentes de infección o fiebre; artralgias, conjuntivitis, neoplasia subyacente; leucocitosis y buena respuesta a corticoides, sin respuesta a antibióticos. El diagnóstico se establece con la presencia de dos criterios mayores y dos menores.

Si bien las lesiones de la paciente presentaron una franca mejoría tras el tratamiento antibiótico, podríamos interpretar que el traumatismo previo con lesiones excoriadas sobreinfectadas, pudieron haber actuado como noxa desencadenante y tras la eliminación de las mismas, las lesiones cutáneas también retrogradaron.

¿Cómo podemos explicar las lesiones pulmonares asociadas al síndrome de Sweet?

Si bien el compromiso pulmonar está descripto, es una manifestación rara de una enfermedad rara. A este nivel produciría una alveolitis neutrofílica. La mayoría de los casos reportados se asociaban a enfermedad maligna y presentaban síntomas respiratorios como tos seca y disnea. La tendencia en todos los casos era la evolución desfavorable con insuficiencia respiratoria aguda y requerimientos de asistencia respiratoria mecánica. El diagnóstico se realizó a través de la detección de neutrofilia (mayor al 5% que es lo normal) en lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial  y en pocos casos a través de biopsia pulmonar. Todos los pacientes presentaban lesiones importantes tanto en la radiología como en la tomografía computada (desde broncograma aéreo hasta compromiso intersticial y áreas de vidrio esmerilado). Sólo 3 de los casos reportados debutaron con compromiso respiratorio y luego agregaron el dérmico. En todos los casos se descartaron infecciones y mejoraron drásticamente tras tratamiento con corticoides.

Para concluir podemos explicar tanto la afectación pulmonar como cutánea con el diagnóstico de Síndrome de Sweet si consideraramos una teoría unicista. Sin embargo, podríamos considerar que el cuadro estuviera producido por dos enfermedades. Si bien tenemos diagnóstico de lo que ocasiona las lesiones cutáneas, el componente pulmonar podría estar dado por una enfermedad que por el momento desconocemos.

Como conductas sugiero descartar neoplasia subyacente por medio de evaluación ginecológica completa, controles hematológicos y clínicos seriados, aunque el tiempo de evolución de aparición de las lesiones (más de 20 años) estaría en contra de este diagnóstico. Mantener conducta expectante con respecto al inicio de terapéutica con corticoides, por la buena evolución espontánea que presentaron las lesiones. Se podía plantear la realización de lavado broncoalveolar si bien no sabemos el rédito diagnóstico que presenta en esta paciente asintomática desde el punto de vista respiratorio. Se podría realizar una mediastinoscopia y toma de biopsia ganglionar para acercarnos al diagnóstico del compromiso pulmonar. En el caso que se decida la no realización de dicho procedimiento se debería realizar una tomografía de tórax en unos meses para evaluar progresión o no de las lesiones pulmonares y decidir la realización de una metodología diagnóstica más invasiva.

Tabla 1.

Tabla 2. Causas de eritema nodoso.

Tabla 3. Dermatosis neutrofílicas

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