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Presentación del
caso clínico
Dr. Fabricio Racca
Enfermedad actual:
Comienza 6 días previos con cefalea témporo-parietal
izquierda, intensidad 7/10, con irradiación retroocular
y frontal, que cedía parcialmente con analgésicos y se
acompañaba de epífora bilateral. Del mismo tiempo de
evolución manifiesta tos productiva, sin expectoración y
odinofagia. 5 días previos al ingreso agrega registros
febriles, de 38º-39º, en número de dos por día y que
cedían con la administración de antitérmicos.
Antecedentes Personales:
-
Ex tabaquista de 20 cigarrillos /día durante 15 años,
hace 18 años
-
Niega alcoholismo y drogas de abuso
-
Erisipela en el año 2003 y 2007
-
Rinusopatía en estudio y múltiples tratamientos
antibióticos desde hace 4 meses por el servicio de
Otorrinolaringología
-
Paresia facial periférica derecha hace 4 meses sin
secuelas
-
Cuadro de astenia, debilidad y pérdida de peso de 20
kilogramos en los 3 meses previos
Metodologia diagnóstica previa al ingreso:
-
11/ 2007
Serologia para VDRL, VHB, VHC, e HIV: no
reactivo
- 12/2007
TC de peñascos con contraste: mastoides ocupadas
totalmente por tejido blando con discreto refuerzo post
contraste endovenoso y nivel hidroaéreo de celdillas
derechas. Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares,
etmoidales, esfenoidales y frontales.
TC de cerebro sin contraste: tejido blando que
ocupa en casi toda su totalidad el seno maxilar
izquierdo con adelgazamiento de pared medial.
Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho y dudoso
nivel hidroaéreo. Ocupación parcial por tejido blando de
celdillas etmoidales, esfenoidales y seno frontal
izquierdo. Hipertrofia leve de cornetes medios e
inferiores.
Fórmula leucocitaria relativa:
Glóbulos blancos: 24.440 /mm3
Linfocitos: 1995 /mm3
Linfocitos CD3: 1271 /mm3
Linfócitos CD4: 704/mm3
Linfócitos CD8: 62 /mm3
Inmunodifusión
en suero para Histoplasma capsulatum,
Paracoccidioides brasiliensis, y Aspergillus
fumigatus, flavus y niger: negativos
Cultivo para gérmenes comunes: negativo
Cultivo para Bacilos ácido alcohol resistentes
(BAAR): negativo
Laboratório inmunólogico .
-
Proteinograma por electroforesis: normal
-
C3 y C4 :
normal
-
CH50:
20 unidades
-
ANCA:
negativo
-
FAN:
positivo 1/80 – imagen M
- 01/2008
PCR:
reactiva: 1/80
VDRL:
negativo
VES:
15 mm/ 1h
FAN:
negativo
FR:
negativo
Complemetemia
total y fraccionada: normal
Anti ADN:
negativo
ENA:
negativo
Anticardiolipinas G:
negativo
Anticardiolipinas M:
positivo a título bajo
Anticuerpos antiproteinasa:
positivo: 33,3 UI/ mL
Anticuerpos antimieloperoxidasa:
negativo
Cultivo de material de punción de seno maxilar izquierdo:
desarrollo de >105
UFC de Stafilococcus aureus sensible a
cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina y resistente a
clindamicina, eritromicina, gentamicina y oxacilina.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio,
que impresiona
moderadamente enfermo.
Signos vitales: PA 130/90 mmHg, FC 92 lpm (irregular),
FR 2o rpm, Tº 38,2° C.
Cabeza:
·
Boca: mucosas semi húmedas y faringe congestiva
·
Senos
paranasales: dolor leve a la digito punción del seno
maxilar izquierdo
Aparato respiratorio:
disminución del murmullo vesicular bilateral con
moderada cantidad de sibilancias en ambos campos
pulmonares
Neurológico:
funciones superiores conservadas, hipoacusia moderada
izquierda y cofosis derecha, ausencia de signos
meníngeos
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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30 días previos al ingreso |
Ingreso |
Día 2
|
Día 3 |
|
Hemoglobina g/dL |
13 |
11 |
10 |
11 |
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Hematocrito % |
40 |
34 |
31 |
33 |
|
Glóbulos Blancos / mm3 |
12.000 |
10.400 |
11.400 |
7.400 |
|
Plaquetas / mm3 |
338.000 |
477.000 |
454.000 |
513.000 |
|
Eritrosedimentación mm/1 h |
20 |
125 |
|
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|
Glicemia mg/dL |
76 |
94 |
99 |
140 |
|
Urea mg/dL |
30 |
13 |
13 |
25 |
|
Creatinina mg/dL |
0,7 |
0.75 |
0.7 |
0,6 |
|
LDH UI/L |
|
|
|
260 |
|
CPK UI/L |
|
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|
Natremia mEq/L |
|
141 |
140 |
140 |
|
Potasemia mEq/L |
|
3.3 |
3.5 |
3,7 |
|
Calcemia mEq/L |
|
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|
Proteínas totales g/dL |
|
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|
Albúmina sérica g/dL |
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3.2 |
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Tiempo de Protrombina seg. |
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|
15,4 |
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|
KPTT seg. |
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|
32 |
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Abrir tabla valores normales
Orina Completa (Día 1):
amarillo turbia, densidad: 1020, pH: 5, proteínas,
glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares no
contiene. Sedimento: hematíes aislados, leucocitos y
células epiteliales escasos, no contiene piocitos ni
clindruria
|
EAB |
Día 2 |
|
pH |
7.42 |
|
pCO2
mmHg |
40 |
|
pO2 mmHg |
63 |
|
EB mmol/L |
0,48 |
|
HCO3 mmol/L |
25 |
|
SaO2 % |
92.3 |
Electrocardiograma:
ritmo regular, sinusal.
Estudios por Imágenes:
1.
Radiografía de tórax
a.
Incidencia frente:
radioopacidad parahiliar izquierda de limites netos
densidad heterogénea.
b.
Incidencia perfil:
radioopacidad de limites netos en mediastino posterior y
medio, delimites netos.
2.
Mento-naso y fronto-naso placa:
nivel
hidroaéreo en ambos senos paranasales maxilares,
engrosamiento difuso de la mucosa
Tomografía axial computada de alta
resolución y tórax con contraste:
área
de consolidación con refuerzo post contraste en segmento
medial y posterior del lóbulo inferior izquierdo.
Múltiples nódulos distribuidos a predominio basal
derecho y peribronquial en hilio que no superan 6 mm de
diámetro. También se observan estructuras ganglionares
aumentadas en numero de mediastinales que no superan los
10 mm en el eje corto
Evolución:
Al
ingreso se toman muestras de hemocultivos, y se comienza
tratamiento con cotrimoxazol endovenoso de acuerdo al
aislamiento de Stafilococcus aureus en cultivo de
punción de seno maxilar izquierda. Al 2do día, luego de
la TC de tórax, se agrega ampicilina- sulbactan con el
objetivo de ampliar el espectro antibiótico hacia
anaerobios y otros gérmenes que pudiesen no haberse
aislado en los cultivos y se decide realizar pulso de 1
gramo de metilprednisolona tres días consecutivos 3
días, y luego agregar ciclofosfamida y prednisona a 1 mg/Kg/día.
Pendiente:
·
Nuevo
laboratorio inmunologico
·
Serología para HIV, VHB, VHC y HIV
·
Sedimento urinario en fresco.
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