Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca

Enfermedad actual: Comienza 20 días previos con distensión abdominal progresiva, indolora, que progresa hasta hacerse a tensión. De 15 días agrega disnea de grado II. De 5 días refiere que consulta con médico de cabecera quien indica tratamiento con ciprofloxacina 500 mg/12hs por infección urinaria.  Niega fiebre.

Antecedentes Personales

-          Diagnóstico de linfoma Hodgkin hace 30 años, que realizó tratamiento con quimioterapia y radioterapia

-          Nefrostomía bilateral hace 20 años por hidronefrosis bilateral con predominio derecho

-          Ampliación vesical hace 18 años

-          Infecciones urinarias a repetición

-          Ex tabaquista de 10 cigarrillos /día durante 15 años

-          Niega alcoholismo y drogas de abuso

Examen físico

Paciente vigil, orientado en persona,  tiempo y espacio, impresiona moderadamente enfermo

Signos vitales: PA 100/50 mmHg,  FC 120 lpm,  FR 20 rpm,  Tº 37,6° C

Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen

Globuloso, con circulación colateral. Blando, tenso. Indoloro. No se palpa visceromegalias. Matidez a la percusión

Neurológico: funciones superiores conservadas. No presenta flapping ni rueda dentada.

Estudios complementarios

Laboratorio

Orina Completa: amarillo turbia, densidad: 1015, pH: 6, proteínas: 3,5 g/L, hemolobina (++),  glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares no contiene. Sedimento: hematíes regular cantidad, leucocitos campo cubierto y células epiteliales aislados, no contiene piocitos ni cilindruria.

Orina de 24 horas

Creatininuria: 1194 mg/dL

Sodio: 52 mEq/L

Potasio: 33 mEq/L

Proteinuria: 4,55 g/L

Clearence: 53 mLmin

Diuresis: 1400 mL/ 24hs

Frotis de  sangre periférico

Microhematocrito: 32% Glóbulos blancos: 6000/mm³ (neutrófilos: 68%, linfócitos: 16%, eosinófilos: 8%) Plaquetas: 700.000/mm³

Líquido ascítico 

Gradiente albumina sérica- albumina líquido ascítico(GASA): 1,4

Glucosa: 0,15 mg/dL

Proteínas: 65 g/L

Albumina: 20 g/L

Colesterol: 166 mg/dL

Triglicéridos: 113 mg/dL

Colinesterasa: 2620

Amilasa: 27 mg/dL

LDH: 600 UI/L

Elementos: 1.600/mm³ ( 70% PMN – 30% MN)

Serología para HIV: no reactivo

Estudios por Imágenes

1.       Radiografía de tórax

a.       Incidencia frente: campos pulmonares pequeños, con gran radiopacidad infradiafragmática.

2.       Radiografía de abdomen de pie: radiopacidad  marcada, con borramiento del psoas ilíaco derecho.

Electrocardiograma: ritmo regular, sinusal.

Ecocardiograma

Dilatación leve a moderada de aurícula izquierda. Se observa imagen en región mitro-aórtica que se extiende a la valva anterior mitral y valva no coronariana aórtica, no móvil, por lo que se desestima vegetación.

Signos indirectos de insuficiencia aórtica y mínimo derrame pericárdico.

Ecografía Doppler abdominal

Hígado: superficie lisa, estructura homogénea, que impresiona algo disminuido de tamaño. No se evidencia masa ocupante de espacio. Abundante ascitis. Vena porta permeable, calibre conservado, flujo hepatópeto. Venas suprahepáticas permeables, de calibre algo delgado, probable compresión del parénquima.

Vesícula: pequeños cálculos múltiples. Vía biliar de calibre conservado.

Páncreas y vena esplénica: no se visualizan.

Riñón derecho: varias formaciones líquidas, algunas confluentes, probable ectasia de la vía excretora.

Riñón izquierdo y bazo: conservado.

Evolución

Al ingreso, se diagnóstica peritonitis bacteriana espontánea, se toman muestras de hemocultivos, urocultivo y cultivo de líquido ascítico y se comienza tratamiento con ceftriaxona 1g/12 hs vía endovenosa.

A las 48hs se realiza nueva paracentesis, en la que se evidencia 530 elementos (9% PMN, 10% MN y 81% células), por lo que se realiza tratamiento completo por 5 días. Actualmente cursa su 8º día de internación, afebril, hemodinámicamnete estable y en tratamiento por la proteinuria con enalapril 10 mg/12 hs.

Pendiente

·          Serología VHB y VHC

·          TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso