Presentación del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Enfermedad actual:

Comienza 10 días previos al ingreso con tos seca, intensa, emetizante.

De 7 días de evolución registros febriles de hasta 39ºC, que cedían parcialmente con la ingesta de ibuprofeno. Del mismo tiempo refiere disnea de esfuerzo grado II, ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna.

6 días antes de ser admitida, consulta al hospital de una localidad cercana, donde se interpreta el cuadro como neumonía aguda de la comunidad, e inicia tratamiento empírico con ceftriaxona y claritromicina.

Durante la internación en dicho nosocomio, se constatan signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Se realiza un ecocardiograma, que informa dilatación moderada de las cuatro cavidades, hipoquinesia generalizada y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 25%. Posteriormente se realiza un ecocardiograma con doppler, donde se observa leve insuficiencia valvular aórtica, mitral y tricuspídea. Por dicho motivo se decide la derivación al servicio de cardiología de nuestro hospital.

Al ingreso al Servicio de Cardiología se encuentra asintomática, eupneica, normotensa y afebril. Se constata ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio con reflujo hepatoyugular positivo. Además se palpa latido sagital vigoroso y a la auscultación un soplo sistólico en mesocardio de 2/6. A nivel abdominal, hepatomegalia y matidez a la percusión a nivel de hipogastrio y ambas fosas ilíacas.

Inicia tratamiento con furosemida, complejo  vitamínico B, tiamina, vitamina K, ácido fólico, heparina profiláctica, dieta hiposódica, espironolactona y enalapril. Se suspende el tratamiento antibiótico.

24 horas posteriores ingresa a nuestro Servicio para manejo conjunto con el Servicio de Cardiología.

Antecedentes personales:

Parto prematuro (a los 6 meses), gemelar, en febrero de 2008. Permaneció un mes internada por anemia.

No refiere otras internaciones ni antecedentes patológicos de importancia.

Antecedentes familiares:

Madre: sin antecedentes de relevancia.

Padre: sin antecedentes de relevancia.

Hermanos: 2 hermanos, el menor es diabético insulino-requiriente.

Examen Físico al ingreso:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.  

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 22 cpm, T: 36ºC.

Cabeza y cuello: Ingurguitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio parcial. Refluyo hepato yugular positivo. Exulceraciones con fondo limpio y halo eritematoso, a nivel de mucosa labial.

Cardiovascular: latido sagital vigoroso. Ruidos normofonéticos sin R3 ni R4. Soplo sistólico polifocal, de intensidad 2/6 sin irradiación.

Aparato Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. Rales crepitantes bibasales (a predominio izquierdo).

Abdomen: Distendido. Ruidos hidroaéreos positivos. Hepatomegalia a 3 cm por debajo del reborde costal. Matidez a nivel de hipogastrio y ambas fosas ilíacas.

Miembros inferiores: Ausencia de edemas.

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: color amarillo, aspecto límpido, pH 5, densidad 1025, vestigios de proteínas. Sedimento: leucocitos aislados, cilindros leucocitarios 1/10 campos.

ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 120 lpm, AQRS 20º, sobrecarga auricular izquierda (onda P en doble lomo), ondas T planas en derivaciones frontales y precordiales. Signos de sobrecarga de ventrículo izquierdo (ondas S profundas en V2 y V3).  

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico aumentado. Borramiento del fondo de saco pleural izquierdo. Radioopacidad paracardíaca izquierda. Hilio izquierdo levemente congestivo.

Frotis de sangre periférica (día 2): microhematocrito de 28%, macrocitos ++, target cell +, policromatófilos +, normocromía, 2 ortocromáticos cada 100 glóbulos blancos. Glóbulos blancos 15.000 (neutrófilos segmentados 78%, linfocitos 20%, monocitos 2%).Plaquetas 500.000.

Ecografía abdomino-renal:

·          Hígado: discreta hepatomegalia, aumento de ecos gruesos, que podría corresponder a hígado de hepatopatía

·          Vesícula: colapsada por falta de ayuno. Impresiona alitiásica.

·          Vía biliar: de calibre conservada.

·          Páncreas: Forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservada. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.

·          Bazo: Normal.

·          Ambos riñones de forma, tamaño y contornos conservados. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin dilatación pielocalicial.

·          Se observa ascitis leve.

Ecografía ginecológica: (día 3): Útero en AVF, de tamaño conservado, miometrio homogéneo, endometrio lineal, ambos ovarios de características ecográficas conservadas, abundante cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas.  

Ecocardiograma:  

·          Diámetro telediastólica del ventrículo izquierdo: 59 mm

·          Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo: 47 mm.

·          Grosor del tabique interventricular: 8 mm.

·          Grosor PP: 8 mm.

·          Aurícula izquierda: 46 mm.

·          Raíz aórtica: 23 mm.

·          Fracción de acortamiento del Ventrículo Izquierdo: 20%

·          Fracción de eyección de Teichholz: 37%

·          Fracción de eyección D³: 49%

·          Masa del ventrículo izquierdo: 187 gramos.

·          Conclusión: Sobrecarga de volumen moderada de las cuatro cámaras con hipoquinesia global y disquinesia septal secundaria a sobrecarga de volumen del ventrículo derecho. Derrame pericárdico leve. Función del ventrículo izquierdo deprimida (FE 42%).

Serologías:

·          Ac. Anti – Tripanosoma Cruzi (ELISA): No reactivo.

·          Ac. Anti – Tripanosoma Cruzi (HAI): No reactivo.

·          VDRL: no reactivo.

·          PCR (látex): reactivo en 1/80.

Evolución:

Dada la presencia de anemia en el contexto de la Insuficiencia cardíaca se realiza  transfusión de glóbulos rojos. Dos horas luego de la misma presenta hipotensión, taquicardia, taquipnea y oligoanuria. Se constata en el laboratorio acidosis metabólica e hiperpotasemia.

Por dicho cuadro se traslada a unidad de terapia intensiva.

 Se administra bicarbonato por vía endovenosa, se suspende enalapril y espironolactona  e inicia antibioticoterapia empírica con piperacilina – tazobactam por sospecha de sepsis a partir del foco pulmonar e hidrocortisona 50 mg cada 6 horas.

Se decide realizar intubación orotraqueal y conexión a asistencia respiratoria mecánica.

Se coloca catéter de Swan-Ganz, por medio del cuál se obtuvieron las siguientes mediciones:

·          Presión de enclavamiento (wedge): 22 mmHg

·          Presión capilar pulmonar: 25 mmHg

·          Presión Arterial Pulmonar:

o  Sistólica: 48 mmHg

o  Diastólica: 30 mmHg

·          Índice cardíaco: 3.39 L/min/m2

·          Resistencia pulmonar: 236

·          Resistencia sistémica: 1235

El 20/06/08 presenta paro cardíaco secundario a asistolia, que revierte con medidas de reanimación (masaje cardíaco y adrenalina).

Se constatan múltiples episodios de hipotensión con requerimiento de altas dosis de adrenalina.

Presenta posteriormente nuevos episodios de paro cardíaco, no respodiendo el último a medidas de reanimación, la paciente fallece.

Pendientes:

§          Serologías virales: Coxsakie, ECHO, Adenovirus, Herpes, CMV, Epstein-Barr, HIV, HVB, HVC.

§          Serología para Toxoplasmosis

§          Laboratorio inmunológico.

§          TSH, T3, T4

§          Gonadotropina coriónica humana