Presentación del
caso clínico
Dr. Gastón Visconti
Enfermedad actual:
Comienza 2 meses previos a la consulta con episodios
sincopales de recuperación espontánea asociados a
disnea de grado IV y palpitaciones de 5 minutos de
duración.
Un mes previo al ingreso, presenta un episodio de
similares características acompañado de hipotensión
arterial que revierte con la administración de
cristaloides.
Hace 1 semana presenta episodio de pérdida de
conocimiento acompañado de hipertonismo y vagabundeo
ocular de 5 minutos de duración, sin pérdida del control
de esfínteres, con recuperación espontánea,
permaneciendo confusa durante 15 minutos.
Por dicho cuadro ingresa a nuestro hospital para
diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes personales:
§
Tuberculosis pulmonar a los 12 años de edad con tratamiento
completo.
§
Lupus Eritematoso Sistémico diagnosticado a los 13 años, con
compromiso articular, de serosas (pleural y pericardio)
y renal, ésta última a los 17 años de edad (Glomerulonefritis
focal). Realizó tratamiento con hidroxicloroquina (en
forma discontinua), ciclofosfamida y pulsos de
corticoides. Continuó tratamiento con hidroxicloroquina
200 mg/ día hasta la actualidad.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 82 lpm, FR: 18 rpm,
T: 36,7 ºC.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan
latidos patológicos. R1 normofonético, R2 hiperfonético
desdoblado en foco pulmonar, soplo pansistólico 3/6, en
foco tricuspídeo, mitral y mesocardio, sin R3 ni R4.
Reflujo hepatoyugular negativo.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin
tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices
conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular
disminuido en base derecha, sin ruidos agregados.
Miembros: pulsos periféricos conservados y simétricos.
Sin edemas.
Aparato neurológico: funciones superiores conservadas,
motilidad activa y sensibilidad conservada, signos
meníngeos negativos, respuesta plantar flexora
bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
29/06/08
INGRESO |
30/06/08
1º |
01/06/08
2º |
02/06/08
3º |
03/06/08
4º
|
04/06/08
5º
|
Hemoglobina g/dL |
15,4 |
14,9 |
13 |
13,4 |
12,4 |
|
Hematocrito % |
43 |
44,4 |
38,6 |
39,5 |
37 |
|
Glóbulos Blancos / mm3 |
9100 |
12070 |
10990 |
14190 |
9580 |
|
Plaquetas / mm3 |
151000 |
|
|
|
|
|
Glicemia mg/dL |
95 |
74 |
72 |
|
70 |
75 |
Urea mg/dL |
26 |
33 |
28 |
|
21 |
|
Creatinina mg/dL |
0,85 |
0,82 |
0,83 |
|
0.73 |
|
Natremia mEq/L |
141 |
139 |
139 |
|
136 |
140 |
Kalemia mEq/L |
4,60 |
4,16 |
4,18 |
|
3,54 |
3,87 |
Cloremia mEq/L |
97 |
98 |
99 |
|
101 |
97 |
Calcemia mg/dL |
9,6 |
|
|
|
8,1 |
|
|
|
|
|
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|
Bilirrubina total (mg/ dL) |
No ictérico |
0,64 |
|
|
|
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
|
0,16 |
|
|
|
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
|
0,48 |
|
|
|
|
ASAT (UI/L)
|
37 |
19 |
|
|
20 |
|
ALAT (UI/ L) |
22 |
18 |
|
|
|
|
FA (UI/ L) |
305 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
7700 |
|
|
|
|
|
LDH (UI/L) |
503 |
|
|
|
397 |
|
CPK (UI/L) |
87 |
|
|
|
78 |
|
Albúmina (g/dl) |
4,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TP (segundos) |
|
|
|
|
|
12,7 |
KPTT (segundos) |
|
|
|
|
|
38 |
VES (mm/hora) |
10 |
|
|
3 |
|
|
pH |
|
|
7,34 |
7,43 |
|
|
PCO2 (mmHg) |
|
|
27,7 |
32.3 |
|
|
PO2 (mmHg) |
|
|
94,5 |
92,5 |
|
|
EB (mmol/L) |
|
|
-9,4 |
-2,0 |
|
|
HCO3 r (mmol/L) |
|
|
14,7 |
21,3 |
|
|
% saturación |
|
|
96,5 |
97,4 |
|
|
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
amarilla, opalescente, pH 5, densidad 1025, proteínas:
+.
Sedimento: leucocitos escasos. Células epiteliales:
abundantes. Ausencia de hematíes, piocitos y cilindros.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, eje: +140, onda P picuda, PR 0,12 seg,
QRS 0,08 segundos, ondas T negativas en DII, DIII, AVF y
V1. Patrón rS en DI, AVL, V5 y V6, qR en AVR. Signos de
sobrecarga de cavidades derechas.
Radiografía de tórax de frente:
Relación cardiotorácica conservada. Arteria pulmonar
prominente. Aurícula derecha aumentada de tamaño.
Hemidiafragma derecho levemente sobreelevado.
Tomografía de cráneo con contraste endovenoso:
no se observan alteraciones densitométricas ni refuerzos
patológicos. Línea media respetada. Cisternas libres.
Resonancia magnética nuclear de cráneo:
no se observan alteraciones en la intensidad de la señal, ni
lesiones ocupantes de espacio. Línea media conservada.
Punción lumbar:
presión de apertura 12 cm de H20, aspecto cristal de
roca.
Cito-físico-químico de LCR:
glucorraquia 0,60 g/l (glicemia 0,95 g/l), proteínas
1,50 g/l, 2 elementos.
Ecocardiograma bidimensional:
Diámetro telediastólico del VI: 35 mm
Diámetro telesistólico del VI: 21 mm
Grosor TIV: 8 mm
Grosor pared posterior: 8 mm
AI: 27 mm
Raíz
aórtica: 32 mm
Fracción de acortamiento del VI: 40 %
Masa
del VI: 76 grs
IMVI:
63 gr/m2
Fracción
de eyección de 65%.
Diámetros del VI disminuidos.
Espesor Normal.
Movimiento paradojal del septum interventricular.
FSVI normal
Dilatación severa e hipertrofia moderada del ventrículo
derecho.
Dilatación moderada a severa de la AD
Dilatación severa de la arteria pulmonar (35mm)
Aorta normal.
Septum interauricular impresiona íntegro.
Pericardio sin particularidades
Ecocardiograma con Doppler:
Función mitral con patrón de alteración de la relajación
del VI.
Insuficiencia mitral mínima (grado I)
Función aórtica normal
Función tricuspídea con incremento de la velocidad
máxima (5,00 m/s)
Jet de regurgitación tricuspídea severa (grado IV)
Insuficiencia pulmonar moderada
Hipertensión pulmonar severa sistodiastólica (120/55
mmHg)
No se detectaron shunts izquierda-derecha
Ecografía de miembros inferiores por compresión:
Compresión adecuada en ambos territorios
femoropoplíteos.
Electroencefalograma:
Dentro de parámetros normales
Espirometría (20/10/03):
Pre-broncodilatador
Post-broncodilatador
CVF (L):
2.21 2.25
FEV1 (L):
1.77
1.84
Índice de Tifeno (%):
3.92 4.17
Moderada incapacidad ventilatoria restrictiva sin
respuesta a broncodilatadores.
Evolución:
Durante su internación en sala general permaneció vigil,
orientada globalmente, normotensa y afebril.
Presentó múltiples episodios de disnea, palpitaciones y
mareos de 15 minutos de duración con una frecuencia de 1
a 2 episodios diarios, acompañados de sensación de
angustia y muerte inminente; durante los mismos no se
constató hipotensión arterial. Dichos episodios fueron
interpretados por el servicio de psiquiatría como
trastornos de pánico con agorafobia, para lo cual se
indicó lorazepam 1,25 mg/día por vía oral.
Durante dichos episodios se realizaron determinaciones
de laboratorio cómo estado acido-base, glicemia,
calcemia, ionograma y enzimas cardíacas, que fueron
normales y electrocardiograma, que no mostró nuevas
alteraciones, excepto una taquicardia sinusal.
Estudios pendientes:
Serologías virales:
HIV, VHC, VHB
Laboratorio inmunológico:
ANCA
Factor antinuclear
Factor reumatoideo
Anticuerpos anticardiolipina
Complementemia
Imágenes:
Estudio hemodinámico con cateterismo del circuito
vascular pulmonar
Tomografía de tórax de alta resolución
Centellograma pulmonar ventilación-perfusión |