Presentación del caso clínico

Dra. Esilda Giancola
 

Enfermedad actual: comienza 8 días previos al ingreso con tos húmeda y expectoración mucopurulenta.

De 7 días de evolución astenia, coloración amarillenta mucocutánea e hipocolia.

4 días previos a la consulta presenta cefalea holocraneana a predominio frontal, de tipo continua e  intensidad moderada, acompañada de registros febriles diarios de 38º C que ceden con paracetamol

De 3 días agrega vómitos, de tipo biliosos, en número de 3 a 4 por día, que 24 horas previas al ingreso se tornan incoercibles, no cediendo con metoclopramida, por lo cual consulta a nuestro hospital.

Antecedentes personales:

§          HIV diagnosticado hace 5 años, con recuento de CD4 de 18/mm3 hace 6 meses e inicio de tratamiento antirretroviral hace 1 mes.

§          Episodios reiterados de herpes zoster a nivel torácico.

§          Un mes previo internación por cuadro clínico interpretado como compatible con neumonía por Pneumocystis jiroveci, para la cual recibió tratamiento con trimetropima/sulfametoxazol  y prednisona durante 21 días, y luego al alta presentó cumplimiento irregular y falta de adherencia a la profilaxis para Pneumocystis jiroveci.  

Examen Físico:

·          Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

·          Signos vitales: PA:120/70 mmHg, FC 80 lpm, FR 16 cpm, T 37.2º C

·          Cabeza  y cuello: escleras ictéricas. Adenopatía submaxilar derecha móvil, dolorosa mayor a 2 cm de diámetro

·          Abdomen: ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, doloroso a nivel de hipocondrio derecho sin defensa ni descompresión, no se palpan visceromegalias

·          Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado, rales crepitantes bibasales

·          Aparato neurológico: funciones superiores conservadas, signos meníngeos negativos, sin signos de focalidad neurológica

·          Genitales: escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreciones. Condiloma acuminado en región perianal

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarilla, ph 8, densidad 1015, hemoglobina vestigios, urobilina ++++, leucocitos escasos, hematíes escasos, células epiteliales regular cantidad

Radiografía de tórax de frente: relación cardiotorácica conservada, senos costodiafragmáticos libres

Radiografía  de tórax de perfil: sin alteraciones

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC de 75 lpm, sin alteraciones

Tomografía de cráneo sin contraste: línea media conservada, cisternas basales conservadas, no se visualizan masas ocupantes de espacio

Punción Lumbar (ingreso): presión de apertura de 18 cm de agua, aspecto cristal de roca

Cito-fisico-quimico de LCR: glucorraquia 0.35g/L (glicemia 101 mg/dl)), proteinorraquia 0.90g/L, recuento de elementos 6/mm3 (polimorfonucleares y levaduras brotadas).

Tinción con tinta China: abundantes levaduras con cápside

Estudios microbiológicos:

§          Hemocultivos para gérmenes comunes: negativo

§          Latex en sangre para antígeno de Cryptococcus neoformans: positivo

§          Cultivo micológico de LCR: aisladas levaduras, con aislamiento de Cryptococcus neoformans

§          Cultivo bacteriológico de LCR: negativo

§          Exudado faringeo: flora habitual

§          Biopsia de ganglio cervical: crecimiento de levaduras, con aislamiento de Cryptococcus neoformans

Ecografía abdomino-renal: hígado de forma, tamaño y contornos conservados. Vesícula de paredes finas, lisas y alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas: forma tamaño y contornos conservados. Bazo: sin particularidades.

Riñones: tamaño, forma y contornos conservados

Serologías:

§          HVB y HVC: no reactivos

§          Anticuerpos inmunoglobulina M anti CMV y EBV: negativos

§          VDRL sérica: no reactiva

§          Anticuerpos anti T. cruzi (ELISA – HAI): no reactivos

§          Ac totales anti Toxoplasma Gondii: no reactivo

Frotis de sangre periférica: macrocitos +, leucocitos 8000/mm3 (92% de neutrófilos y 8% de linfocitos), plaquetas de 200.000/mm3

Fondo de ojo: papilas de bordes netos, excavación fisiológica y relación arteriovenosa conservada, macula impresiona sin alteraciones

Evolución:

Se interpreta el cuadro como meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans e inicia tratamiento con anfotericina B.

Dada la presencia de ictericia, hiperbillirrubinemia e hipertransaminasemia, se suspenden fármacos antirretrovirales y  trimetropima-sulfametoxazol por posible hepatotoxicidad.

Durante los 4 días iniciales presenta fiebre asociada a la infusión de anfotericina B.

A partir del quinto día de internación comienza con 2 o 3 registros febriles diarios (no relacionados a la administración de anfotericina B) y odinofagia. Se constata orofaringe congestiva con exudado amarillo-grisáceo en pared posterior faríngea, adenomegalias cervicales bilaterales, dolorosas y móviles y lesión eritemato-vesicular en comisura labial derecha.

Por dicho cuadro inicia tratamiento empírico con cefepime, clindamicina y aciclovir.

Por presentar signos de hipertensión endocraneana, el día 5 de internación, se realiza nueva punción lumbar, se constata una presión de apertura de 40 cm de agua, aspecto amarillo ligeramente opalescente, glucorraquia  0.25 g/L, proteinorraquia 3.10 g/L, recuento de elementos 47/mm3. Se realiza evacuación de LCR permaneciendo luego con una presión de apertura de 15 cm de agua.

El día 10 de internación se decide reiniciar  medicación antirretroviral.

Actualmente se encuentra en tratamiento con Anfotericina B (dosis acumulada de 600 mg), cefepime, clindamicina y aciclovir (día 7)