Presentación del
caso clínico
Dr. Nicolás Frigieri
Enfermedad actual:
Comienza 7 días previos al ingreso con episodios de
epistaxis.
De 48 horas de evolución agrega lesiones puntiformes
de coloración rojiza, en
región anterior del tórax y raíz de ambos miembros
inferiores.
Por dicho cuadro consulta a hospital de su lugar de
origen, se constata epistaxis anterior y posterior por
lo cuál se realiza taponaje anterior y posterior.
En laboratorio presenta anemia y plaquetopenia,
recibiendo transfusiones de glóbulos rojos, plaquetas y
plasma fresco congelado.
Por continuar con manifestaciones de sangrado a pesar
del tratamiento realizado, es derivado a nuestra
institución.
Antecedentes personales:
ü
Consumo de 80 gramos de alcohol por día
ü
Fumador de 15 cigarrillos día durante 30 años
ü
Consumo de antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno,
diclofenac) por cefaleas.
ü
Úlceras crónicas de aproximadamente 30 años de evolución, en
ambas piernas, de etiología desconocida.
ü
Internación prolongada hace 3 años, por sobreinfección de
úlceras de miembros inferiores, con cultivos positivos
para Pseudomona auruginosa, y repetidas internaciones
por cuadros similares.
ü
Diagnóstico de anemia y plaquetopenia hace 3 años, con
posterior presentación de lesiones petequiales a nivel
torácico y braquial izquierdo. Se realizó punción
biopsia de médula ósea, la cual informa presencia de
megacariocitos. Se interpreta como plaquetopenia de
causa periférica y anemia secundaria a infección crónica
de úlceras en miembros inferiores
ü
En tratamiento crónico con difenilhidantoína por antecedentes
de convulsiones.
Examen Físico:
§
Vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo y
espacio.
§
Signos vitales: PA: 120 / 80 mmHg FC: 110 lpm FR:
16 rpm Tº: 37.5 ºC
§
Cabeza y cuello: rinofima, no se palpan adenomegalias.
Ceguera en ojo derecho. Ausencia bilateral de cola de
las cejas. Hipoacusia bilateral a predominio izquierdo.
Taponaje posterior y anterior en narina derecha.
§
Tórax: petequias y equimosis en pared anterior y posterior
§
Abdomen: plano, petequias y equimosis. No se palpan
visceromegalias.
§
Miembros: petequias y equimosis en ambos miembros
superiores. Petequias a nivel de muslo de ambos miembros
inferiores. Lesiones ulcerosas, bilaterales, de bordes
netos, indurados, engrosados, de fondo limpio, con
abundante tejido de granulación, con anestesia. Edema
duro, sin signo de Godet, en ambos pies. Pulsos
periféricos conservados
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
INGRESO |
UTI |
|
Día 1 |
Hemoglobina (g/dL) |
4.9 |
8.8 |
Hematocrito (%) |
16 |
26.5 |
Glóbulos Blancos/ mm3 |
3900 |
4930 |
Plaquetas/ mm3 |
22000 |
3000 |
Glicemia (mg/dL) |
89 |
181 |
Urea (mg/dL) |
27 |
25 |
Creatinina (mg/dL) |
0.46 |
0.52 |
Natremia (mEq/L) |
143 |
138 |
Kalemia (mEq/L) |
3.20 |
3.46 |
Bilirrubina total (mg/ dL) |
1.08 |
1.00 |
Bilirrubina Directa (mg/dL.) |
0.37 |
0,37 |
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0.71 |
0.63 |
ASAT (UI/L) |
16 |
|
ALAT (UI/ L) |
7 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
2943 |
|
LDH (UI/L) |
286 |
416 |
CPK (UI/L) |
286 |
|
Albúmina (g/dL) |
2.9 |
|
TP (segundos) |
16.2 |
|
KPTT (segundos) |
29 |
|
VES (mm/hora) |
55 |
|
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
pH 5, densidad 1020. Hemoglobina ++, hematíes 1-2 por
campo, leucocitos regular cantidad.
Electrocardiograma:
Ritmo
sinusal, FC 75 lpm, sin alteraciones.
Radiografía de tórax de frente:
índice cardiotorácico conservado, botón aórtico
prominente, campos pulmonares y senos costofrénicos
libres.
Ecografía abdominal (ingreso):
Bazo de parénquima homogéneo. Esplenomegalia. Resto, sin
alteraciones.
Serologías virales:
§
HIV:
no reactivo
§
HVB:
no reactivo
§
HVC:
no reactivo
.
Evolución:
sangrado activo por fosas nasales, se transfunden 2
unidades de glóbulos rojos y 6 unidades de plaquetas.
Inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina/sulbactam.
Se realiza nuevo laboratorio horas luego de la
transfusión dónde se constata ascenso del hematocrito y
descenso marcado de las plaquetas (7000/mm3).
Se realiza nueva transfusión de 2 unidades de glóbulos
rojos y 6 unidades de plaquetas, constatándose horas
luego un descenso del valor de éstas últimas (1000
plaquetas/mm3).
Presenta episodio de melena y continúa con sangrados
múltiples por lo cual se decide su traslado a Unidad de
terapia intensiva.
Frotis de sangre periférica (día 1):
Microhematocrito: 27%. Morfología: anisocromía,
hipocromía marcada, microcitosis marcada,
policromatofilia, no se observan formas hemolíticas.
Leucocitos/mm3: 5100 (70% neutrofilos, 18% linfocitos,
12% monocitos) Morfología: aumento reactivo de
granulaciones tóxicas.
Plaquetas/mm3: 10.000 macroplaquetas.
Por
la severidad de la plaquetopenia y la ausencia de
respuesta a la transfusión de plaquetas inicia
tratamiento con hidrocortisona 100 mg cada 8 horas y
aporte de ácido fólico, complejo vitamina B y vitamina K
Frotis de sangre periférica (día 3):
Microhematocrito: 17%. Morfología: anisocromia con
hipocromía marcada. Microcitosis marcada, macrocitosis y
presencia de células target.
Leucocitos/mm3: 13.000 (86% neutrófilos, 14 %
linfocitos). Aumento de granulaciones tóxicas.
Plaquetas/mm3: 8.000 (macroplaquetas)
Punción aspiración de médula ósea (día 3)
Medulograma:
médula de características megaloblásticas y
mielodispleniforme.
Trombocitopenia megacariocítica.
Durante su estadia en UTI, el día 3, presenta
episodio de convulsiones tónico-clónicas que ceden
espontáneamente.
Se realiza impregnación con difenilhidantoína, quedando
luego con 100 mgs cada 8 horas.
Se realiza Tomografía de cráneo con contraste
endovenoso (día 3): no se visualizan colecciones
extra ni subdurales. No se observa sangre en espacio
subaracnoideo. Atrofia cerebral difusa con aumento del
tamaño ventricular.
No presentó nuevos episodios de sangrado manteniéndose
estable hemodinámicamente pasando a sala general
nuevamente el día 4.
Frotis de sangre periférica (día 5):
Microhematocrito: 24%. Hipocromía +++, microcitos +++,
macrocitos ++.
Leucocitos/mm3: 9.000 (80% neutrófilos, 18% linfocitos,
2% monositos).
Neutrófilos hipersegmentados.
Plaquetas/mm3: 10.000
El día 6 se retira taponaje nasal
El día 7 suspende hidrocortisona e inicia
prednisona 80 mg/día vía oral y suspende ampicilina/sulbactam.
El día 8 presenta nuevos episodios de
convulsiones tónico-clónicas autolimitados, se realiza
nueva tomografía de cráneo sin contraste:
muy pequeña imagen hiperecogénica espontánea, de límites
netos, con halo hipodenso, que podría estar en relación
a hemorragia aguda focal. Atrofia central.
Por continuar con plaquetopenia (6000/mm3), se realiza
pulso de metilprednisolona durante 3, días para luego
continuar tratamiento con prednisona 80 mg/día vía
oral.
El día 10 presenta registro febril, con
tumefacción e induración y equimosis a nivel de herida
quirúrgica de intento de canalización en cara interna
del antebrazo izquierdo.
Se realiza Ecografía de partes blandas que
informa: colección líquida con ecos en su interior de 23
por 27 mm de diámetros máximos, que podría estar en
relación a proceso infeccioso inflamatorio.
Previa toma de hemocultivos y urocultivo inicia
tratamiento antibiótico empírico con piperaciclina-tazobactan
y vancomicina.
Estudios microbiológicos:
§
Hemocultivos:
negativos
§
Urocultivo:
negativo
El día 14 de internación suspende vancomicina
Frotis de sangre periférica (día 14):
Microhematocrito: 22%
Leucocitos/mm3: 7000
Plaquetas/mm3: 5000
Actualmente presenta mejoría de su estado general, sin
signos de sangrado evidente, pero continúa con anemia y
plaquetopenia severa.
Tratamiento actual:
§
Piperacilina-tazobactam: día 7
§
Difenilhidantoína
§
Omeprazol
§
Ácido fólico
§
Complejo B
§
Prednisona 80 mg por día
Estudios pendientes:
§
Informe de biopsia de médula ósea
§
Biopsia de piel
§
Anticuerpos antiplaquetas |