Discusión del caso clínico

Dra. María Victoria Ferretti
 

       Voy a discutir el caso de un paciente varón, etilista, que ingresa a nuestro hospital por epistaxis. Se constata en el examen físico rinofima, esplenomegalia, úlceras en miembros inferiores y en el laboratorio anemia y plaquetopenia severas, con LDH aumentadas.

Considero que el dato guía de la discusión es la bicitopenia. La misma podría ser explicada por una misma entidad que justificara la disminución de las dos series celulares, o bien por diferentes entidades que en forma multifactorial producirían dicha disminución.

De esta forma, si pensamos en una sola entidad, las causas de bicitopenia son múltiples. En nuestro paciente podría pensarse en síndromes displásicos o linfoproliferativos; en déficits nutricionales, etilismo e hiperesplenismo. El resto de las causas de bicitopenia quedarían alejadas, debido a no hallarse dentro de los antecedentes, examen físico ni en los métodos complementarios otros datos que orienten a causas infecciosas, inmunológicas o neoplásicas, ni exposición a drogas capaces de generar bicitopenia.

Si pensamos en más de una entidad causante de la disminución de las series celulares, la anemia podría ser explicada por las pérdidas sanguíneas reiteradas, las carencias vitamínicas, el etilismo y el probable hiperesplenismo. Además, la presencia de microcitos, macrocitos e hipocromía podría orientarnos hacia una probable ferropenia o trastorno crónico. Así, quedaría como punto clave de la discusión la plaquetopenia, que no se podría explicar por estos motivos.

Sabemos que las plaquetas provienen de la fragmentación de megacariocitos a nivel de la médula ósea; de las cuales 2/3 son volcadas a la circulación general, permaneciendo en circulación por 7 a 10 días, que es la vida media plaquetaria y 1/3 son secuestradas por el bazo.

Las causas de plaquetopenia son variadas y se clasifican según la fisiopatología en de origen central o por producción disminuida; o de origen periférico o por destrucción aumentada. Dentro de las causas de origen central, considero que en nuestro paciente podrían plantearse los síndromes mielodisplásicos, la toxicidad por alcohol y los déficit vitamínicos y dentro de las causas de origen periférico a la púrpura trombocitopénica inmune, principalmente la idiopática y el hiperesplenismo.

 El dato en el paciente de una médula ósea con hiperplasia de la serie megacariocítica nos hace el diagnóstico de una plaquetopenia de origen periférico. Entonces considero que los planteos fundamentales a desarrollar son la púrpura trombocitopénica idiopática y el hiperesplenismo.

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es un trastorno adquirido, que puede presentarse tanto en niños como en adultos. En niños suele se secundario a virus y en adultos de etiología desconocida. Es más frecuente en hombres y su fisiopatología es autoinmune, con anticuerpos dirigidos contra la glicoproteína IIb-IIIa de la membrana plaquetaria. Existe destrucción plaquetaria e inhibición de los megacariocitos. Característicamente es una trombocitopenia aislada, donde no puede reconocerse otra causa de la misma. Dentro de las manifestaciones clínicas, las mismas van a depender del nivel de plaquetas, pero por lo general se trata de sangrado cutáneo-mucoso (petequias, púrpura, equimosis, epistaxis, gingivorragia) y en casos de plaquetopenia severa (<10.000/mm3) puede existir sangrado mayor (SNC y gastrointestinal). Cabe destacar que existe relación de esta entidad con la infección con el VHC y con el VIH, que fueron descartados en nuestro paciente. A su vez, también existe relación con la infección por Helicobcter Pylori.

A nivel de la médula ósea, se encuentra hiperplasia de la serie megacariocítica con celularidad normal de la serie eritroide y mieloide. La biopsia de médula ósea no se realiza de rutina en todos los pacientes, sino fundamentalmente en mayores de 60 años o en quien se sospecha aplasia megacariocítica o un síndrome mielodisplásico; o bien en aquéllos casos en donde no es claro el origen de la plaquetopenia, como el caso de nuestro paciente. De todos modos, el diagnóstico generalmente es clínico, cuando por medio de los antecedentes, examen físico y métodos complementarios no se logra reconocer otra causa que justifique la plaquetopenia.

En cuanto al tratamiento, existen varias alternativas. Es de remarcar que no todas las PTI requieren tratamiento. El mismo se lleva a cabo cuando existe sangrado activo, o bien cuando el recuento plaquetario se encuentra por debajo de 30.000/mm3. Se ha visto que más del 50% de los pacientes debutan con recuento plaquetario <10.000/mm3, por lo cual la mayoría de las veces se realiza tratamiento. En un 50-70% existe buena respuesta. Y existe un bajo porcentaje (9%) de remisión espontánea, que se ve principalmente en aquéllas trombocitopenias <50.000/mm3.

De esta manera, lo más difundido es el uso de corticoides. Puede utilizarse la prednisona (1mg/kg/día) por 4 – 6 semanas. La respuesta suele comenzar a evidenciarse entre la tercer y quinta semana. En cuanto al modo de evaluar la misma, se debe generar un aumento en el recuento plaquetario; o bien una mejoría a nivel de los signos de sangrado. Muchas veces la respuesta en cuanto al aumento plaquetario es tardía, luego de la quinta semana, siendo importante en estos casos objetivar la mejoría de las lesiones. Este efecto se encontraría mediado por la estabilización del endotelio vascular producida por los corticoides.

Otra opción es la realización de dexametasona 40mg/día EV, por 4 – 8 días, aunque su uso  es discutido.

En cuanto a los pulsos con metilprednisolona, los mismos estarían indicados en los casos de sangrado mayor, o bien cuando existe inestabilidad hemodinámica. La forma de administración es mediante un máximo de 1gr/día EV de metilprednisolona, por 3 días, para luego continuar con prednisona vía oral por 4 a 6 semanas. Con este esquema se ha evidenciado en el 80% de los casos buena respuesta.

Otra opción terapéutica es el uso de Inmunoglobulina EV, que debido a su alto costo no es utilizada en nuestro medio.

En cuanto a la esplenectomía, la indicación precisa de la misma es cuando luego de 3 – 6 meses se requieren dosis de prednisona de entre 20-30mg/día para mantener las plaquetas en valores >30.000/mm3. A su vez, debe tenerse siempre en cuenta la severidad de la enfermedad, para no resultar el tratamiento más agresivo que la misma enfermedad. En 2/3 de los casos se ha visto que existe buena respuesta a los pocos días.

Con respecto al rituximab, esta es una droga del grupo de los anticuerpos monoclonales. Su función es suprimir los linfocitos B, de manera tal que impide la formación de anticuerpos, en este caso antiplaquetarios. En la actualidad no existe suficiente evidencia en cuanto a su utilidad en la PTI, por lo cual no estaría indicado.

Otra alternativa en caso de intolerancia o de falta de respuesta a los corticoides, es la utilización de drogas inmunosupresoras, como la azatioprina o la ciclofosfamida.

Además, se deben tener en cuenta los signos de sangrado, de modo tal que si se presentan, y las plaquetas son menores a 30.000/mm3 debe realizarse transfusión plaquetaria.

Considero que en cuanto a la PTI tenemos a favor el bajo recuento plaquetario y la mejoría de las lesiones con el uso de corticoides. En contra tenemos que persiste bajo el recuento plaquetario a pesar del tratamiento y que existen otras causas que podrían justificar la plaquetopenia, aunque no de valores tan bajos. Considero que éste es un diagnóstico probable.

Con respecto a la asociación con la infección por Helicobacter Pylori. Podría pensarse en nuestro paciente debido a la anemia crónica y al episodio de hemorragia digestiva, también justificado por la plaquetopenia. Me resulta interesante la asociación, debido a que se ha visto que en pacientes con PTI e infección por este microorganismo existe remisión de la PTI con el tratamiento de erradicación del Helicobacter.

Y teniendo en cuenta el bajo valor plaquetario, siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con los trastornos microangiopáticos, como la coagulación intravascular diseminada, el síndrome urémico hemolítico y la púrpura trombocitopénica trombótica, que debido a que no se han evidenciado en nuestro paciente glóbulos rojos fragmentados ni anomalías de la coagulación, quedarían descartados

 El hiperesplenismo es una entidad caracterizada por esplenomegalia secundaria a diversas patologías, citopenias de una o varias series y una médula ósea normo o hipercelular. Se presenta frecuentemente en esplenomegalias masivas, principalmente asociada a síndromes linfoproliferativos. Se caracteriza por presentar una buena respuesta a la esplenectomía.

En cuanto a la fisiopatología, se postula que por congestión de los vasos esplénicos existiría una reducción del flujo sanguíneo, con el consecuente aumento de la destrucción celular. Y por otro lado se ha postulado un mecanismo inmunológico involucrado; ambos procesos serían la causa de la citopenia. Las células suelen tener morfología normal, aunque en algunos casos pueden verse esferocitos, por la deformación a nivel del sinusoide esplénico; como así también aumento de los reticulocitos.

En nuestro paciente la esplenomegalia podría estar justificada por hipertensión portal. Esto debido a las alteraciones de laboratorio, características de hepatopatía crónica. Y esto sumado a la bicitopenia y a la médula ósea hipercelular, hacen del hiperesplenismo un diagnóstico probable.

Una mención de los síndromes mielodisplásicos. Estas son enfermedades clonales malignas de etiología desconocida, probablemente relacionadas con exposición a virus, radiaciones y tóxicos que generan una hemopoyesis mielodisplásica. De esta forma, se crea un clon patológico de células, reflejándose clínicamente por citopenias y alteraciones morfológicas. A su vez existe riesgo de evolución a la leucemia aguda terminal. El motivo de mención de estos síndromes es el hecho de que en el medulograma de nuestro paciente se informaron células displeniformes, que posteriormente no se vieron en la biopsia definitiva, por lo cual quedarían descartados.

También quisiera mencionar el linfoma hepatoesplénico. Este es un linfoma no Hodgkin de células T, que se caracteriza por afectar hígado y bazo principalmente y en ocasiones médula ósea, manifestándose clínicamente con pancitopenia. Lo característico de esta variedad es que no suele cursar con adenopatías. A favor tendríamos la bicitopenia, la LDH elevada y la esplenomegalia homogénea; pero en contra tenemos una médula ósea normal, lo cual aleja a esta enfermedad como causa de citopenias periféricas.

La presencia de rinofima, telangiectasias malares y el antecedente familiar de lesiones similares, pone en consideración el planteo de la rosácea. La misma es una dermatosis crónica facial, de tipo acneiforme, cuya fisiopatología se relaciona a un estado vasomotor reaccional, principalmente al sol, calor, estrés, alcohol, etc. Las lesiones suelen presentarse en las zonas convexas de la cara (nariz, mejillas, mentón, frente), en forma de eritema, telangiectasias, pápulas, pústulas y fimas. A nivel ocular puede causar blefaritis, hiperemia conjuntival, iritis, queratitis. Recordemos la atrofia del globo ocular derecho que presenta nuestro paciente. Existe también asociación con la infección por Helicobacter Pylori, reportando casos de mejoría de la enfermedad con el tratamiento de erradicación del microorganismo.

Debido a la presencia de úlceras en miembros inferiores, que en un principio impresionaban indoloras, asociadas a la presencia de rinofima, se planteó el diagnóstico de lepra (lepromatosa). Posteriormente, surgiendo el antecedente familiar de rosácea, la progresión dolorosa de las úlceras y la ausencia de otras lesiones características de lepra, alejaron el diagnóstico. Aunque el mismo no podría descartarse sin una biopsia cutánea.

Como conclusión, considero que nuestro paciente presenta una trombocitopenia de origen periférica, siendo probablemente la anemia secundaria a la misma. En cuanto a la causa de la trombocitopenia, parecería ser multifactorial, con un probable componente inmunológico de base, asociado a cierto grado de hiperesplenismo, sumado al déficit vitamínico y a la toxicidad por el alcohol. A su vez, tanto el hiperesplenismo, los déficit vitamínicos y el alcohol podrían encontrarse también asociados a la anemia.

De esta manera, sugeriría como conducta continuar con corticoides por 4-6 semanas. En caso de no lograrse un aumento en el recuento de plaquetas a un valor seguro, planteo el interrogante de la realización de esplenectomía. Administrar suplementos vitamínicos y abstinencia alcohólica. A su vez, realizaría una videoendoscopía digestiva alta con toma de biopsia de mucosa gástrica, ecografía doppler de miembros inferiores como estudio de vasculopatía periférica y biopsia de las úlceras con el fin de descartar el diagnóstico de lepra.

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