Presentación del caso clínico

Dr. Mauro Luciarini
 

Enfermedad actual:

Comienza 24 horas previas al ingreso con cefalea occipital de tipo continua, de inicio brusco, intensidad moderada, sin irradiación, que le impide realizar las tareas habituales. Por dicho cuadro consulta a centro sanitario de su localidad donde se indica analgesia intramuscular, cediendo parcialmente el dolor.

De 12 horas de evolución agrega debilidad en hemicuerpo izquierdo y dificultad en los movimientos faciales, al despertar por la mañana, por lo cual consulta a la guardia de este nosocomio.

Antecedentes personales:

§          Hipertensión arterial diagnosticada hace 14 años (en el contexto de cefalea y déficit motor izquierdo, con recuperación posterior completa, sin secuelas), en tratamiento desde entonces con enalapril 10 mg cada 12 horas por vía oral.

§          Internación por cuadro de cefalea y foco neurológico interpretado como Accidente Cerebrovascular isquémico hace dos años, cuyo foco secuelar fue ptosis palpebral izquierda, paresia facial central y braquiocrural izquierda 4/5.

§          Internación 4 días previos al ingreso por cuadro de similares características con foco neurológico izquierdo que resuelve a su paresia habitual  en 24 horas (con tomografía de cráneo sin anormalidades), interpretándose el cuadro como Accidente isquémico transitorio.

§          Cefalea occipital desde hace 14 años, de tipo continua, sin irradiación, intensidad leve,  que cede parcialmente con analgésicos. Las mismas son episódicas, presentan una duración de 48 a 72 horas , con una frecuencia variable (un episodio cada 2 o 3 meses)

§          Tabaquista de 20 cigarrillos por día durante 30 años.

§          Dos abortos espontáneos (hace 27 años a los 7 meses de gestación y hace 2 años a los 2 meses de gestación) y 8 recién nacidos vivos por parto normal (hace 28, 24, 22, 19, 17, 14, 9 y 5 años).

§          Medicación habitual (desde hace 2 años): enalapril 10 mg cada 12 horas VO, nifedipina retard 20 mg día VO, sinvastatina 20 mg día VO, hidroclorotiazida 12,5 mg cada 12 horas VO,  Ácido acetilsalicílico 350 mg día VO, atenolol 50 mg día VO.

Examen Físico:

·          Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

·          Signos vitales: PA:150/80 mmHg, FC: 76 lpm, FR: 20 cpm, T: 36,4ºC.

·          Examen neurológico: Paresia braquiocrural izquierda 2/5, con anestesia en hemicuerpo izquierdo, ptosis palpebral izquierda y paresia facial central derecha. Reflejos osteotendinosos conservados,  respuesta plantar indiferente bilateral.

·          Resto del examen físico sin anormalidades.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: límpida, pH 5,5, densidad 1020, hemoglobina: vestigios. Sedimento: escasos leucocitos, escasos hematíes. Células epiteliales: escasas.

ECG: Ritmo sinusal, regular, sin alteraciones.

Radiografía de tórax de frente: botón aórtico prominente, relación cardiotorácica en el límite superior de la normalidad. Senos costofrénicos libres.

Serologías:

§          Factor reumatoideo: no reactivo

§          Chagas (Elisa, HAI): no reactivo

Evolución: Presenta evolución favorable, con recuperación parcial del déficit motor (fuerza braquial izquierda 4/5 y crural izquierda +3/5) y sensitivo (de anestesia a hipoestesia en hemicuerpo izquierdo) a partir del segundo día de internación.  Permanece internada, con buen estado general, normotensa y con menor requerimientos de drogas antihipertensivas.

Tratamiento actual: Dieta hiposódica, Enalapril 10 mg cada 12 horas VO, Atenolol 25 mg por día VO, Sinvastatina 20 mg por día VO, Clopidogrel 75 mg por día VO.

Estudios pendientes:

·          Angiorresonancia de cráneo

·          Ecocardiograma 2D

·          Ecodoppler de vasos del cuello

·          Anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico

·          Fondo de ojo

·          Laboratorio inmunológico