Presentación del
caso clínico
Dr. Mauro Tortolo
Enfermedad actual:
· 50
días antes del ingreso sufre depresión del estado de
conciencia de causa desconocida, luego de asistir a una
fiesta nocturna. A partir de la referencia de un
familiar cercano se instala la sospecha de intoxicación
farmacológica.
·
Es
internado en unidad de terapia intensiva de un hospital
local, donde se realiza una tomografía computada de
cráneo que informa alteración en la densidad y
morfología del encéfalo, áreas hipodensas con
borramiento de surcos corticales que comprometen lóbulos
temporales, parietales, occipitales y ganglios de la
base. Con la inyección del contraste refuerza en forma
difusa la corteza encefálica.
·
Padece episodio de broncoaspiración con requerimiento de
asistencia respiratoria mecánica, extubándose a los
cuatro días.
Se desconocen más detalles de dicha
internación.
·
Hace
40 días es derivado a la unidad de terapia intensiva de
nuestro hospital. Ingresa con apertura ocular
espontánea, ausencia de respuesta verbal y movimientos
espontáneos, hipertenso y afebril.
·
Se
realiza una tomografía computada de cráneo (imagen
2) que informa severa alteración de la densidad de
la corteza y ganglios de la base que refuerzan con la
inyección de contaste. Predominan lesiones temporales y
occipitales bilaterales.
·
Se
realiza una punción lumbar.
Cito-físico-químico de LCR: aspecto cristal de roca,
proteínas de 1,3 g/L, glucorraquia de 0,66 g/L (glicemia
de 82 mg/dL) y 2 elementos/mm3. Se indica tratamiento
empírico con aciclovir, el cual suspende 24 horas luego,
tras la obtención de un nuevo LCR (marcado descenso de
la proteinorraquia con respecto al anterior).
·
El
día 3 se conecta a asistencia respiratoria mecánica
por deterioro de la función respiratoria (hipoxemia
asociado a nuevos infiltrados radiológicos en ambas
bases pulmonares, a predominio derecho). Se aisla
Pseudomona Aeruginosa y Acinetobacter Baumanii y
comienza tratamiento antibiótico con meropenem y
colistin.
·
El
día 9 se instaura tratamiento con penicilina EV ante
la sospecha de Neurosífilis (VDRL plasmática y en LCR
negativos).
·
El
día 10 se observa en el ecocardiograma una imagen
ecorrefringente en cara ventricular de la válvula mitral
(confirmada en un nuevo estudio 19 días después).Ante el
diagnóstico presuntivo de Endocarditis Infecciosa se
agrega gentamicina y ceftriaxona al esquema antibiótico.
·
El
día 21 presenta convulsiones tónico clónicas
generalizadas, por lo cual se aumenta la dosis previa de
difenilhidantoína.
·
El
día 22 se realiza nueva tomografía computada de
cráneo, que informa áreas de refuerzo giriforme, temporo-occipitales
bilaterales, con edema cortical y subcortical;
dilatación del sistema ventricular supratentorial. Área
hipodensa en región gangliobasal derecha.
·
Desde
el día 24 hasta el 28 presenta registros febriles
diarios sin nuevo foco clínico infeccioso evidente.
·
El
día 31 se desvincula del respirador y permanece con
oxigeno a 3 litros por minuto por tubo en T.
·
Durante la internación en Unidad de Terapia Intensiva
permaneció levemente hipertenso, con registros
subfebriles y febriles aislados.
·
El
día 36 pasa a sala general. Se decide suspender
esquema antibiótico (29no día de penicilina y
15to día de ceftriaxona) para reevaluación.
Antecedentes personales:
·
Etilista (más de 100 gramos de etanol diarios por más de
15 años)
·
Adicto a cocaína por vía endovenosa e inhalatorias
·
Tabaquista de 10 cigarrillos diarios por más de 15 años
Antecedentes familiares:
·
Padre: diabético e hipertenso
·
Madre: hipertensa
·
Hermanos: diabéticos e hipertensos
Examen físico al ingreso a sala general:
·
Evaluación global subjetiva grado C
·
Signos vitales: PA 150/100 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 36 cpm,
Temperatura: 37,5º C
·
Aparato neurológico: apertura ocular espontánea,
ausencia de respuesta verbal, ligeras gesticulaciones
ante estímulos dolorosos. Sin respuesta a la amenaza
visual.
Espasticidad generalizada, con miembros
superiores en flexión, signo de Babinsky bilateral
·
Aparato cardiovascular: soplo sistólico 2/6, multifocal,
audible predominantemente en foco mitral
·
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal con
tubo en T, sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del
murmullo vesicular en ambas bases, sin ruidos agregados.
·
Piel:
múltiples cicatrices de accesos venosos, heridas
auto-infringidas y tatuajes. Escaras trocantéreas,
maleolares y pédicas grado 2.
·
Lesiones perianales compatibles con condilomas planos
Estudios complementarios:
Laboratorio:
|
Día1
(Ingreso a UTI) |
Día 5 |
Día10 |
Día 37
(Sala general) |
Hemoglobina (g/dL) |
15 |
11,5 |
10,7 |
10,3 |
Hematocrito (%) |
42 |
41 |
33,5 |
31,4 |
Glóbulos Blancos/ mm3 |
17900 |
20000 |
14550 |
10850 |
Plaquetas / mm3 |
571000 |
647000 |
382000 |
631000 |
Glicemia (mg/dL) |
214 |
82 |
85 |
150 |
Urea (mg/dL) |
24 |
25 |
15 |
22 |
Creatinina (mg/dL) |
0,8 |
0,56 |
0,72 |
0,52 |
Natremia (mEq/L) |
133 |
129 |
132 |
139 |
Kalemia (mEq/L) |
4,4 |
3,6 |
4,44 |
3,6 |
Calcemia (mg/dl) |
9,8 |
|
|
|
Fosfato (mg/dl) |
4,6 |
|
|
|
Proteínas (g/dl) |
8,5 |
|
|
|
Albúmina (mg/dl) |
3,6 |
|
|
|
LDH (UI/L) |
676 |
|
|
|
CPK (UI/L) |
176 |
|
|
|
VES (mm/ 1º hora) |
>150 |
|
|
|
GOT (UI/L) |
76 |
72 |
|
|
GPT (UI/L) |
72 |
66 |
|
|
Fosfatasa alcalina (UI/L) |
488 |
214 |
|
|
GGT (UI/L) |
145 |
137 |
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
7058 |
|
|
|
TP (segundos) |
13 |
|
|
|
KPTT (segundos) |
34 |
|
|
|
FIO2 |
3 litros |
ARM (80%) |
|
3 litros |
pH |
7,47 |
7,38 |
|
7,38 |
pCO2 (mmHg) |
29 |
30,8 |
|
33,9 |
pO2 (mmHg) |
62 |
147 |
|
117,7 |
Exceso de Base |
-1 |
-6 |
|
2,8 |
HCO3 r |
21 |
19 |
|
21 |
% Saturación |
93 |
99 |
|
98,5 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa (día 5):
turbia, campo cubierto de hematíes, leucocitos y
piocitos (sonda vesical).
Electrocardiograma:
RS, FC: 100, AQRS: +40º, PR: 0,14 segundos, QRS: 0,08
segundos, QT: 0,44 seg.
Signos de sobrecarga ventricular izquierda (Score de
Sokolow de 40)
Radiografía de tórax de frente (imagen 1):
radioopacidades heterogéneas de límites poco netos,
bilaterales, a predominio derecho.
Estudios microbiológicos:
·
Cultivo de aspirado traqueal (día 3):
o
Pseudomona Aeruginosa sensible a carbapenems
o
Acinetobacter Baumanii sensible a colistin
·
Urocultivo (día 8): pseudomona aeruginosa
·
Hemocultivos (día 1, 7,14 y 24): negativos
·
Cultivo de punta de catéter: negativo
·
LCR
(día 1 y 27) para gérmenes comunes, BAAR, CMV, HSV tipo
I y II: negativos
Serologías:
·
VIH:
negativa en 3 ocasiones
·
HBV y
HCV: negativas
·
VDRL
plasmática y en LCR: negativa
Estudios pendientes:
·
Ecocardiograma transesofágico
·
Electroencefalograma
·
RMI
de cráneo
·
Determinaciones toxicológicas
·
Nuevos hemocultivos, urocultivo, aspirado traqueal |