Presentación del caso clínico

Dr. Mauro Lucciarini
 

Enfermedad actual:

Comienza 60 días previos al ingreso con lesión exofítica costrosa levemente pruriginosa localizada en cara anterointerna de pierna izquierda. Agrega a los pocos días, lesiones de similares características en miembros, tórax, comisuras labiales, palmas y plantas.

Del mismo tiempo de evolución, ageusia acompañado de hiporexia no selectiva y pérdida de peso de aproximadamente 20 kilogramos.

Por dicho cuadro, consulta 30 días previos al ingreso a médico dermatólogo quien indica crema tópica con corticoides y gentamicina; y cefalexina vía oral la cual realiza hasta el día del ingreso.

De tres días de evolución sensación febril.

Antecedentes personales:

§          Tabaquista de 10 cigarrillos día por 40 años

§          Alcohol ocasional

§          Consumidor de cocaína inhalatoria por 10 años

§          Internación hace 2 años en esta institución por cuadro de hepatitis B aguda (con serología viral para VIH negativa en dicha oportunidad)

§          Sífilis diagnosticada hace 17 años. Realizó tratamiento con penicilina benzatínica

Examen Físico:

·          Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·          Signos vitales: PA: 130/90 mmHg, FC : 64 lpm, FR : 18 cpm,  T : 36,5 ºC

·          Ganglios palpables submaxilares e inguinales, bilaterales, menores a 1 cm de diámetro, duro-elásticos, móviles e indoloros

·          Aparato Cardiovascular: soplo sistólico 2/6 polifocal sin irradiación

·          Piel y faneras: lesiones  hiperqueratósicas, blanquecinas, fisuradas, localizadas en plantas y palmas (imagen 2). Lesiones máculopapulares, múltiples, costrosas, de base eritematosa, redondeadas, siendo la menor de 0.5 cm de diámetro y la mayor de 20 cm, diseminadas en tórax, miembros y comisuras labiales (imagen 3).

·          Genitales: lesiones maculopapulares eritematosas en prepucio no dolorosas. Hiperpigmentación de la región perianal

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: opalescente, pH 6.5, densidad 1020, proteínas: 1,35 g/l, glucosa: no contiene, cuerpos cetónicos no contiene, pigmentos biliares no contiene, urobilina normal, hemoglobina: no contiene. Sedimento: escasos leucocitos,  hematíes no contiene, piocitos no contiene. Células epiteliales: aisladas.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 68 lpm, sin alteraciones

Radiografía de tórax (imagen 1): radioopacidad paracardíaca derecha, heterogénea y patrón micronodulillar en campo medio pulmonar izquierdo

Frotis de sangre periférica (Día 1): glóbulos blancos/mm3  4800 (60% de neutrófilos); plaquetas/mm3 100.000

Serologías:

§          VIH (Elisa y Western Blot): reactivo

§          VHB, VHC: no reactivo

§          VDRL sérica: no reactivo

§          FTA abs sérica: reactivo

Estudio de sub-poblaciones linfocitarias:

§          Recuento de Linfocitos CD4 (células/mm3): 46

Estudios microbiológicos:

§          Escarificación de lesiones cutáneas para cultivo micológico: negativo

§          Hemocultivos: negativos

§          Urocultivo: negativo

Tomografía computada de tórax y abdomen con contraste (Día 5): patrón micronodulillar bilateral de distribución difusa y patrón en árbol de gemación a predominio de lóbulos superiores. Abdomen sin particularidades

Biopsia cutánea (Día 15): a nivel de la dermis infiltrado inflamatorio mixto compuesto por linfocitos, plasmocitos, eosinófilos y escasos neutrófilos, dispuesto en una banda superficial y en agregados perivasculares con depósito de hemosiderina y extravasación hemática. Además, leve exocitosis de linfocitos y PMN con formación de micropústulas superficiales. La epidermis presenta hiperplasia irregular con hiperqueratosis y paraqueratosis con focos que engloban restos nucleares. Características compatibles con psoriasis o cuadro psoriasiforme

Evolución:

§          Al  ingreso se interpreta cómo neutropénico febril; previa toma de hemocultivos y urocultivo, comienza tratamiento antibiótico empírico con ceftazidima, amikacina y vancomicina

§          Día 4: por permanecer afebril desde el ingreso y no presentar neutropenia por frotis de sangre periférica, se decide suspender  tratamiento antibiótico EV y comenzar con cefalexina VO

§          Día 12: comienza tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol y azitromicina

§          Día 13: comienza tratamiento antirretroviral

§          Día 14:

ü        Suspende cefalexina

ü        Presenta un registro febril de 39 grados y comienza con deposiciones diarreicas en número de tres por día, sin moco pus ni sangre, con escasos leucocitos en materia fecal (1 o 2 por campo)

ü        Se realiza punción lumbar, obteniéndose una presión de apertura de 8 cm de agua

ü        Cito-físico-químico de LCR: cristal de roca, glucorraquia 0,39 g/l (glicemia:0,96 g/l), proteinorraquia:0,36 g/l,1 elemento

ü         VDRL en LCR: negativa

ü         Previa toma de nuevos hemocultivos, urocultivo y coprocultivo, comienza tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacina y metronidazol vía oral

§          Día 15:

ü        Comienza tratamiento con penicilina benzatínica 2.4 millones de unidades/semana por sospecha de secundarismo sifilítico

ü        Se realiza lavado bronquioloalveolar

§          Día 16:

ü        Presenta mayor deterioro del estado general e hiporexia, por lo cual se coloca SNG para alimentación enteral

ü        Continúa con diarrea de similares características, en número de 3 a 4 deposiciones diarias, sin nuevos registros febriles

ü        Presenta además, progresión lenta de las lesiones cutáneas

Estudios pendientes:

·          Biopsia de médula ósea

·          Informe de hemocultivos, urocultivo, coprocultivo

·          Parasitológico seriado de materia fecal

·          Informe de cultivo micológico de biopsia cutánea

·          Cultivo de líquido de lavado bronquioloalveolar para BAAR, gérmenes comunes y micológico

·          Informe de cultivo de LCR para BAAR, gérmenes comunes y micológico