Discusión del caso clínico

Dr. Fabricio Racca
 

Voy discutir el caso de un varón de 60 años de edad, quien presenta como antecedentes, diagnóstico durante esta internación de serología positiva para HIV, con un recuento de subpoblación de linfocitos CD4 de 46/mm3, sífilis hace 17 años, hepatitis B aguda hace 2 años, ex adicto a drogas de abuso inhalatorias, tabaquista, que consulta por comenzar 60 días previos, con lesiones cutáneo-mucosas, que se acompañan de fiebre, hiporexia, astenia y pérdida de peso de 20 kg, en el laboratorio presenta como relevante bicitopenia, VDRL plasmática y en LCR negativa, con pruebas treponémicas positivas en plasma. Presenta además en la tomografía computada (TC) de tórax arbol de gemación y patrón micronodulillar a predominio de ambos campos pulmonares superiores y en la biopsia de piel cuadro compatible con psoriasis o psoriasiforme.

Durente su internación presentó diarrea y fiebre, por lo cual de manera breve, haré una reseña sobre estas entidades en pacientes HIV positivos.

Como eje de mi discusión voy a desarrollar las dermatosis en pacientes con serología positiva para HIV, de acuerdo a aquellas que sean compatibles macroscópicamente con las de nuestro paciente y con las características correspondientes a la histopatología informada en la biopsia cutánea.

Para comenzar vamos a hablar de Sífilis, enfermedad crónica de transmisión sexual y menos frecuentemente de manera congénita, cuyo microorganismo, es una espiroqueta, llamada Treponema pallidum.

Esta enfermedad ha presentado un aumento en su incidencia en el período 2000 – 2004 reportado por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos, en la cual, el 64 % eran varones homosexuales y el 25 % presentaban coinfección con HIV.

La sífilis presenta un período primario, el cual se manifiesta clínicamente con una lesión característica, denominada chancro, generalmente en la región genital, en el sitio de inoculación treponémica, que comienza en pomedio luego de 3 a 6 semanas posteriores al contagio y cursa como una ulcera indolora, de fondo limpio, acompañada de adenopatías inguinales, no dolorosas y resuelve espontáneamente a las 4-6 semanas.

Posteriormente presenta el período secundario, al cual progresa el 25 % de los expuestos a esta infección, clínicamente cursa con lesiones en piel, caracterizadas por exantema máculo-papular, hiperqueratosis, alopecía, sifílides, condilomas planos, un dato importante a tener en cuenta es que en pacientes HIV positivos, puede dar lugar a un cuadro muy severo, con lesiones floridas, llamado lúes maligna.

Además pueden presentarse con afección sistémica, que puede manifestarse como adenopatías generalizadas, fiebre, odinofagia, anorexia, pérdida de peso, cefalea, meningismo, hepatitis, glomérulonefritis, sinovitis, osteítis, ó afectación de SNC, conocido como neurolúes, la cual, puede presentarse en cualquier período de esta enfermedad, siendo sintomática o no, siendo sus criterios diagnósticos la pleocitosis, hiperproteinorraquia y/o VDRL positiva en el LCR.

En la sífilis tardía, que puede manifestarse desde 1 año a 25 – 30 años ulteriores al contagio, afecta al sistema cardiovascular, característicamente a la aorta torácica ascendente y posteriormente provoca insuficiencia aortica. También puede afectar al sistema nervioso, provocando un cuadro de parálisis cerebral o tabes dorsal. Entre las manifestaciones benignas de este período, se presentan los gomas sifilíticos, lesiones papulo-nodulares, tanto a nivel cutáneo-mucoso, musculo-esquelético como también de organos internos.

El diagnóstico de la sífilis se basa en:

·          Cuadro clínico y antecedentes epidemiológicos

·          Observación directa al campo oscuro

·          Serología no treponémica (VDRL ó RRP)

·          Serología treponémica (FTA abs ó MH-TP)

·          Reacción en cadena de la polimerasa

·          ELISA

·          Histopatología de biopsia de piel u otros órganos

Estas pruebas, tanto treponémicas como no treponémicas, pueden presentar falsos positivos como falsos negativos.

Cómo falsos negativos de las pruebas no treponémicas, tenemos:

§          Diagnóstico temprano, sin la correspondiente producción de anticuerpos IgG ó M anti treponemas

§          Efecto Prozona, el cual, es debido a la incorrecta dilución del suero a evaluar y una vez realizada la dilución, la prueba se positiviza a altos títulos

§          Pacientes HIV con recuento subpoblacional de linfocitos T CD4 de menos de 200/mm3

§          Por errores en la técnica, por ejemplo si las muestras se encuentran fuera del rango de temperatura (23 – 29 ºC)

El tratamiento de elección es la penicilina. En la sífilis primaria, secundaria y precoz latente, se recomienda 2.400.000 unidades IM única dosis. En pacientes HIV positivos, expertos recomiendan una dosis extra a la semana siguiente.

En la sífilis terciaria y latente tardía, se recomiendan tres dosis separas por semana de 2.400.000 de unidades de penicilina benzatínica IM.

En la neurosífilis, la dosis es de 2 a 4 millones de unidades de penicilina G sódica endovenosa cada 4 horas por 10 a 14 días.

En cuantoa la coinfección entre HIV y sífilis, algunos estudios reportan que estos pacientes presentan buena respuesta clínica al tratamiento con penicilina, similar a los pacientes no HIV, sin embargo, la serología presenta una respuesta más lenta y requieren monitoreo más prolongado y con mayor asiduidad. Además presentarían una disminución del recuento de linfocitos CD4 y aumento de la carga viral, que luego se normalizarían con el tratamiento para la lúes.

A favor de este diagnóstico, tenemos el antecedente de HIV, promiscuidad y lesiones en tronco compatibles con probable secundarismo luético. En contra, la VDRL negativa y la FTA abs positiva, pudiendo corresponder ésta última a la marca inmunológica de la infección de hace 20 años. La biopsia, debido a que no corresponde a las lesiones características, no descarta este diagnóstico y lo considero como probable.

Siguiendo con el estudio de patologías que podrían estar relacionadas a nuestro paciente, hablaremos de Histoplasmosis, ya que es endémica en nuestra región, y es una micosis profunda, oportunista, producida por el Histoplasma capsulatum, hongo dimórfico, que habita en los suelos enriquecidos por deyecciones de aves y que son adquiridas por vía inhalatoria.

Generalmente cursan asintomáticamente, aunque, puede presentarse como enfermedad pulmonar crónica, con tos productiva progresiva, fiebre, con imágenes patológicas en la radiografía de torax, tales cómo patrón nodulillar, a predominio de los campos pulmonares superiores y que en la mayoría de los casos, la morbilidad se relaciona con infecciones sobreagregadas.

También puede presentarse como enfermedad diseminada, con fisiopatología similar a la tuberculosis, con diseminación hematógena, con fiebre, pérdida de peso, astenia, adenopatías generalizadas, bicitopenia o pancitopenia, y en especial en pacientes HIV, puede manifestarse con lesiones papulo-nodulares generalizadas, similar a las de nuestro paciente.

El diagnóstico, puede realizarse por medio de serología por inmunodifusión ó fijación de complemento, hemocultivo con técnica de lisis-centrifugación, cultivo de médula ósea y estudio por histopatología utilizando cómo coloración preferentemente PAS ó metenamina de plata.

El tratamiento es en el caso de los cuadros severos con anfotericina B y en aquellos leves a moderados, con itraconazol. En los pacientes HIV positivos con menos de 200 CD4/mm3 está indicado la profilaxis para esta entidad con itraconazol vía oral.

En cuanto a este tentador diagnóstico, presenta a favor, las lesiones características, la probable invasión de médula ósea con alteración de las series hematológicas y el hallazgo en la TC de tórax.

En contra, la biopsia no es definitoria, los cultivos de sangre y del lavado bronquioloalveolar (BAL) y la escarificación son negativos. Sin embargo, considero que se trata de un diagnóstico probable.

En cuanto a los trastornos cutáneos, se encuentra la Psoriasis, entidad que presenta una incidencia en pacientes HIV, de 1-3 %, similar a la población general, aunque, es un marcador de depresión severa del sistema inmune y en algunos casos, esta enfermedad se pone de manifiesto cuando se produce la infección por HIV.

Las formas clínicas pueden ser variadas, siendo la más frecuente en forma de placas, eritematosas, de límites definidos, con descamación en los bordes de la misma. También puede manifestarse como tipo inversa, en la cual la afectación es en palmas, plantas y pliegues u otras regiones húmedas. Luego se encuentra la forma pustular, que como su nombre lo indica presenta, múltiples pústulas que se acompañan de artralgias, fiebre, rash y diarrea. En los pacientes HIV positivos, puede manifestarse en forma florida, agresiva y con gran compromiso del estado general, llamada Psoriasis recalcitrante. El tratamiento, consiste en administración de corticoides, retinoides locales, antirretrovirales en el sida y en los cuadros sistémicos, algunos expertos recomiendan antimetabolitos, como metrotexate y ciclosporina.

A favor de esta entidad, las lesiones de nuestro paciente son muy similares, la biopsia,  informa que podría corresponder a esta enfermedad, por lo cual es un diagnóstico probable.

Dentro las etiologías neoplásicas, se encuentran los linfomas primarios cutáneos, que si bien su incidencia es del 0,06 %, la misma en los pacientes HIV positivos es 15 veces mayor.

Pueden ser de estirpe de células B, el cual se manifiesta como lesión nodular violácea, similar al sarcoma de Kaposi, que en muchas oportunidades presenta dificultades en el diagnóstico diferencial.

El de tipo células T, conocido como micosis fungoide, puede manifestarse como múltiples papulas eritematosas, en tronco y miembros, presentando clínicamente tres períodos, el primero, puede ser un rash, inespecífico, con biopsias reiteradas negativas y que progresan a placas, y luego, en el tercer período, pápulas-nódulos, bien definidos, con diagnóstico de certeza en la biopsia cutánea.

Este cuadro, si bien es clinicamente similar en cuanto a las lesiones, considero que es alejado, ya que las lesiones son bien definidas, y la biopsia no es positiva para esta entidad.

Siguiendo la línea de estudio de las probables neoplasias, el síndrome de Bazex, que es una acropatía paraneoplásica, de carcinoma pavimentoso de vías aéreas ó digestiva, con lesiones hiperqueratósicas en los miembros, a nivel periungueal. Nuestro paciente presenta estas lesiones, el antecedente de tabaquismo, aunque no existen hasta el momento evidencias de un tumor primario, por lo cual lo considero alejado.

Por último, haré refencia a las citopenias en los pacientes HIV positivos, las cuales son frecuentes, con múltiples mecanismos fisiopatogénicos, entre los cuales, destacamos:

·          Mielosupresión por el HIV

·          Invasión por infecciones oportunistas

·          Neoplasias

·          Toxicidad por fármacos antirretrovirales y/o tratamiento de infecciones sobreagregadas

Considero que la bicitopenia de nuestro paciente difícilmente sea unicausal y el estudio de la médula ósea, posee un elevado rédito tanto para diagnóstico cómo estadificación de neoplasias y estudio de infecciones oportunistas.

El otro punto a considerar es el cuadro de diarrea, entidad con elevada incidencia en estos pacientes, entre el 30 – 60 % en el transcurso de su enfemedad de base y hasta el 90 % en países subdesarrolados, con elevada morbilidad.

Es más frecuente cuanto menor sea el número de linfocitos CD4 y en algunos casos, puede ser fatal.

Dentro de las probables etiologías, se describen:

·          Fármacos antirretrovirales

·          Infecciones por gérmenes que se presentan también en individuos inmunocompetentes

·          Infecciones por gérmenes opotunistas

·          Enteropatía por el HIV

En el caso de nuestro paciente, el cuál presentó fiebre, diarrea, con múltiples antibióticos previos,  leucocitos positivos en materia fecal, operativamente se comenzó tratamiento para probable diarrea infecciosa y diarrea por Clostridium difficile. En su evolución se autolimitó, se decidió suspender la ciprofloxacina y continuar con el metronidazol, ya que la diarrea asociada al Clostridium, puede tener un desenlace fatal, pudiendo realizarse tratamiento empírico, si no se dispone de la demostración de la toxina de este germen en materia fecal.

En casos, donde estos cuadros perduran a pesar del tratamiento instaurado, con cultivos negativos, tanto para gérmenes comunes como parasitológico, puede presentar rédito el estudio por videoendoscopia digestiva alta (VEDA) o rectosigmoidoscopia, de acuerdo a las características del cuadro.

Finalmente como conclusión creo, que no puedo determinar un diagnóstico de certeza, debido a que podría corresponder a un trastorno cutáneo primario sumado o no a una enfermedad sistémica con manifestación en piel, por lo cual considero como conductas:

·          Tomar muestra biopsia de piel, de lesiones pápulo costrosas de miembros ó tronco

·          Tomar muestra biopsia de médula ósea con cultivos para gémenes comunes, micología, y anatomía patológica

·          Finalizar tratamiento con penicilina (2da dosis) que se recomienda por expertos en pacientes con coinfección de sífilis y HIV

·          Esperar resultados definitivos de cultivos de sangre, BAL y parasitológico de materia fecal

·          Una vez realizado lo anteriormente enumerado, plantear alta hospitalaria, con control por consultorio externo de Clínica Médica, Infectología y Salud Mental

Bibilografía:

1)       Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2004. Atlanta GA: U.S. Department of Health and Human Services, September 2005.

2)       Workowski, KA; Berman; SM. “Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006”. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1.

3)       Ghanem, KG; Erbelding, EJ; Wiener, ZS; et al. “Serological response to syphilis treatment in HIV-positive and HIV-negative patients attending sexually transmitted diseases clinics”. Sex Transm Infect 2007; 83:97.

4)       Wasserheit, JN. “Epidemiological Synergy: Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases”. Sex Transm Dis 1992;19:61.

5)       Palacios, R; Jimenez-Onate, F; Aguilar, M; et al. “Impact of Syphilis Infection on HIV Viral Load and CD4 Cell Counts in HIV-Infected Patients”. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44:356.

6)       Sadiq, ST ;  McSorley, J ; Copas, AJ, et al. “The effects of early syphilis on CD4 counts and HIV-1 RNA viral loads in blood and semen”. Sex Transm Infect 2005; 81:380.

7)       Rompalo, AM ; O'Donnell, JA ; et al. “Clinical manifestations of early syphilis by HIV status and gender: results of the syphilis and HIV study”. Sex Transm Dis 2001; 28:158.