Presentación del caso clínico

Dr. Nicolás Frigieri
 

Enfermedad actual:

Comienza 2 meses previos al ingreso con cefalea frontoparietal, bilateral, de tipo pulsátil, de moderada intensidad, que cede con ibuprofeno.

Del mismo tiempo de evolución pérdida de peso de aproximadamente 10 kilos, con apetito conservado.

15 días antes de la consulta dicha cefalea incrementa su intensidad y agrega vómitos de tipo mucoso, no precedidos de náuseas, no relacionados con la ingesta y de instalación brusca.

Del mismo tiempo de evolución mareos con inestabilidad en la marcha, que le impedían la deambulación.

Antecedentes personales:

§          DBT tipo II diagnosticada hace 30 años en tratamiento con glibenclamida 10 mg por día y metformina 1000 mg por día

§          Cirugía de hernia abdominal umbilical, hace aproximadamente 30 años

§          HTA desde hace 1 año en tratamiento con atenolol 25 mg por día

Estudios previos:

§          RMI de cráneo (hace 2 meses) (imagen 1): alteraciones morfológicas a nivel de ojo derecho. Flexuosidad a nivel del nervio óptico izquierdo. Masa ocupante de espacio subcortical, occipital izquierda, que refuerza moderadamente con contraste, con edema perilesional, sin efecto de masa, línea media respetada. Imágenes tipo lacunares de origen vascular. Signos de leucopatía hipertensiva.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

Signos vitales: PA: 140/90 mmHg, FC: 68 lpm, FR: 20 rpm, T: 36,5 ºC

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupila derecha hiporreactiva, movimientos oculares extrínsecos completos. No palpo adenomegalias

Abdomen: globuloso, eventración a nivel periumbilical secundaria a herida quirúrgica. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro a la palpación. Timpanismo a la percusión. No se palpan visceromegalias

Miembros: dolor a la palpación a nivel de la cadera izquierda, con impotencia funcional de miembro inferior izquierdo, doloroso a la movilidad activa y pasiva

Aparato neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Fuerza y sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos conservados, respuesta plantar flexora bilateral

Tacto rectal: sin lesiones perianales, esfinter tónico, ampolla rectal vacía. Próstata aumentada de tamaño, de consistencia dura pétrea, dolorosa al tacto.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: ámbar, límpida, pH 5,  densidad 1030, aislados leucocitos, células epiteliales aisladas.

Radiografía de tórax de frente (imagen 2): relación cardiotorácica levemente aumentada. A nivel de base pulmonar derecha, imagen compatible con atelectasia laminar, sobreelevación del diafragma del mismo lado. Campo pulmonar izquierdo sin alteraciones. Botón aórtico prominente

Electrocardiograma: ritmo sinusal. FC 60 lpm. Onda P 0,10 seg. PR 0,16 seg. QRS 0,08 seg. Ondas T positivas simétricas. Sin alteraciones en ST. Eje: +10

Radiografía de cadera bilateral (imagen 3): radiodensidad a nivel de la línea iliopectínea bilateral, con aumento de la densidad a nivel de la rama ilio-isquiática izquierda

Antígeno prostático específico: 100 ng/ ml

Ecografía reno-vesico-prostática: próstata hiperecogénica, heterogénea, de bordes irregulares, de 4 x 5  x 3 cm. Volumen 36 cc.

Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis con contraste (Día 6):

Adenomegalia supraclavicular izquierda.

No se visualizan alteraciones pleura-parenquimatosas pulmonares.

Adenomegalias retroperitoneales intercavo-aórticas.

Glándula prostática heterogénea, de tamaño normal.

Múltiples imágenes osteolíticas y osteoblásticas que comprometen la articulación sacroilíaca izquierda, rama isquiopubiana homolateral y cuerpos vertebrales D11, D12, L5, S1.

Evolución:

El día 4 de internación presenta exacerbación de su cefalea habitual, con episodios de vómitos, de instalación brusca por lo cual se realiza una tomografía de cráneo sin contraste, la cual no informa cambios significativos con respecto a estudios anteriores.

El día 7 de internación se realiza biopsia prostática. El mismo día presenta globo vesical e insuficiencia renal aguda. Se intenta colocar sonda vesical, dado que la misma no progresa, se realiza talla vesical.

Estudios pendientes:

§          Informe de anatomía patológica de biopsia prostática