Presentación del caso clínico

Dra. Andrea Sánchez
 

Enfermedad actual:

Comienza 2 meses previos con dolor de tipo continuo a nivel submaxilar izquierdo, días después agrega odinofagia.

Del mismo tiempo de evolución refiere hiporexia y de tres a cuatro registros febriles diarios de 38-38,5ºC  que ceden en forma parcial con  antitérmicos vía oral.

Por este cuadro consulta y se le indica tratamiento con amoxicilina y dexametasona por 10 días.

Por no presentar mejoría vuelve a consultar y le solicitan TAC de senos paranasales  y cuello con contraste que se realiza una semana previa al ingreso e informa presencia de 2 pequeños quistes de retención mucoso en la base del seno maxilar izquierdo. Mínimo engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho, en cuello que no evidencian alteraciones. Y se le indica ceftriaxona y claritromicina que realiza por una semana hasta que consulta a nuestro nosocomio.

Antecedentes personales:

·          Tuberculosis con compromiso pulmonar a los 9 años, para la que refiere haber realizado tratamiento completo.

·          Internación en agosto del año 2007 por fiebre y pérdida de peso, constatándose en el laboratorio hepático aumento de FAL, GGT. Durante esta internación presentó lesiones en piel. En TAC de tórax se observaban dos imágenes radiodensas en hemitórax derecho campo pulmonar superior derecho por lo que se realizó biopsia y se dio el siguiente diagnóstico anatomopatológico: 1- Enfermedad granulomatosa tipo sarcoidosis y 2- Lesión linfoproliferativa.

Examen Físico:

·          Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.

·          Signos vitales:  PA: 110/80 mmHg 

                                 FC : 76 lpm

                                 FR : 20 cpm 

                                 T : 36 º C

·          Cabeza y cuello: orofaringe congestiva, 2 lesiones blanquecinas blanquecinas en pared posterior de 0,5 cm de diámetro, una por detrás de la úvula y otra a nivel de amígdalas.

·          Tórax: en región supraclavicular izquierda, lesión sobreelevada eritematosa con centro ulcerado, dolorosa a la palpación

·          Aparato cardiovascular: se observa latido apexiano, segundo ruido hiperfonético

·          Abdomen: se palpa borde inferior del hígado a nivel del borde costal, no se palpa bazo

·          Genitales: lesiones vesiculares costrosas dolorosas en pene, sobre un área eritematosa

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: Amarillo, límpido, pH 6, Densidad 1020. Sedimento: hematíes 2 por campo, leucocitos escasos, sin piocitos.

Eelectrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 60 regular, eje 30º positivo, QRS 0,08”, ST izo eléctrico, onda T 0.16”, intervalo QT 0.36”.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Radiografía de tórax (imagen 1): sin alteraciones

Ecografía renal bilateral: Riñón derecho: ligera ectasis pielocalicial. Riñón izquierdo: sin particularidades. En proyección superior al polo superior, MOE anecoica, con algunos tabiques en su interior, que mide 24x23x32mm. Se sugiere evaluar por otro método.

RMN de cabeza y cuello con contraste: Pequeña imagen de tipo quística en relación a la glándula submaxilar derecha, sin otros hallazgos de valor patológico.

TAC  de cuello y tórax con contraste: Adenomegalias yugulocarotídeas bilaterales, submaxilares bilaterales y submentonianas. Aumento de tamaño de ambas glándulas adrenales, ligeramente heterogéneas postcontraste endovenoso, siendo la adrenal izquierda aproximadamente de 48 x 32 mm de diámetros máximos y la adrenal derecha de 45 x 26 mm de diámetros máximos. Esplenomegalia homogénea.

Ecocardiograma transtorácico: FEY: 66%, mínimo derrame pericardio.

SEROLOGÍAS

• Serologías para HIV, VHB y VHC: No reactiva

• Inmunofluorescencia Directa para VHS I – II de muestra de lesión en pene: Positivo

• VDRL: No reactivo

• Serologia para Histoplasmosis, Criptococosis y Paracoccidiomicosis: Negativo

MICROBIOLOGÍA

• Hemocultivos para gérmenes comunes: Negativos

• Esputo para gérmenes comunes: Muestra representativa. Abundantes klebsiella pneumoniae

• Esputo coloración de Ziell Niellsen: Negativo

• Esputo para micológico: Levaduras compatibles con cándida albicans

• Escarificación de lesión en piel para micológico: Negativo

• Cultivo de muestra de biopsia de piel para gérmenes comunes, TBC y micosis: Negativo

ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS

FAN: Negativo

Complementemia: C3: 120, C4: 27, CH50: 28

Dosaje de Inmunoglobulinas:

IgM: 196 (normal)

IgG: 1124 (normal)

IgA: 390 (elevado)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Muestra de lesión en piel: lesiones compatibles con granulomas, tinciones para BAAR negativas (informe verbal)

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA:

Hematocrito: 32%

Glóbulos Blancos: 4000/mm3

Fórmula leucocitaria: NTF en cayado 2%, segmentados 66%, eosinófilos 0%, basófilos 2%, linfocitos 22%, monocitos 8%

Evolución:

Se encuentra vigil, orientado globalmente, normotenso, con registros febriles diarios, dos a tres por día de hasta 40ºC, que ceden en forma parcial con paracetamol y/o diclofenac y medios físicos.

Persiste con odinofagia, que cede con clorhidrato de morfina.

Fue evaluado por los servicios de ORL y Dermatología.

Completó tratamiento para virus Herpes Simple.

La lesión en piel evolucionó con secreción purulenta.

Se realizó 18 días de tratamiento con ampicilina sulbactam que se suspende por persistir febril

Fue evaluado por el servicio de cirugía. Se realizó biopsia de ganglio linfático cervical.

Pendientes:

-Informe final de hemocultivos para TBC y micológico.

-Informe final de cultivos de esputo para TBC y mitológico.

-Informe final de anatomía patológica de biopsia de piel, con tinciones para micológico y biopsia de ganglio.

-Dosaje de Enzima Covertidora de Angiotensina

-Estudios inmunológicos (proteinograma por electroforesis, ANCA)