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Presentación del
caso clínico
Dr. Nicolás
Frigieri
Enfermedad actual:
comienza 24 horas previas al ingreso con dolor
precordial, de tipo opresivo, continuo, de intensidad
moderada e irradiación al dorso.
De 12 horas de evolución agrega disnea que comienza a
moderados esfuerzos, la cuál aumenta progresivamente
hasta hacerse de reposo.
4 horas previas refiere un registro febril de 40 Cº,
acompañado de dos episodios de vómitos, de tipo
alimenticios, precedidos de náuseas.
Antecedentes personales:
§
LES diagnosticada hace 23 años, en el contexto de lesiones en
piel, artritis y perdida de peso; en tratamiento con
prednisona 5 mg/día y azatioprina 100 mg/día
§
Glomerulonefritis membranosa diagnosticada hace 8 años por
punción biopsia renal
§
HTA diagnosticada hace 7 años en tratamiento con enalapril 20
mg/día y amlodipina 5 mg/día
§
DBT diagnosticada hace 2 años en tratamiento con insulina 25
unidades predesayuno, 18 unidades prealmuerzo y 15
unidades precena.
§
Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 años en tratamiento con
levotiroxina 125 mg/día.
§
Presentó dos internaciones previas, una hace 10 meses y la
otra hace 9 meses por cuadros de fiebre, disnea y dolor
torácico interpretados como neumonía aguda de la
comunidad, con aislamiento en hemocultivos de
Streptococcus pneumoniae.
§
Tomografía de tórax de alta resolución (última
internación hace 9 meses, imagen 1): áreas de vidrio
esmerilado, parcheadas, bilaterales, engrosamientos de
septos, e imágenes de consolidación en ambos lóbulos
inferiores.
§
En
controles ambulatorios de constata proteinuria en orina
de 24 horas, motivo por el cuál se realiza nueva biopsia
renal hace 1 mes.
Examen Físico:
Vigil, orientada en persona, espacio y tiempo
Signos vitales: PA: 120/ 80 mmHg FC: 72 lpm FR: 20
cpm T: 36.4º C
Cabeza y cuello: eritema malar bilateral.
Aparato respiratorio: disminución generalizada
del murmullo vesicular, rales crepitantes en campo medio
y superior de ambos pulmones, a predominio derecho.
Abdomen: globuloso, ruidos hidroaéreos conservados. No
se palpan visceromegalias.
Miembros: edema infrapatelar bilateral, godet
positivo ++
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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INGRESO |
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Hemoglobina (g/dL) |
11.7 |
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Hematocrito (%) |
33 |
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Glóbulos Blancos/ mm3 |
6500 |
|
Plaquetas/ mm3 |
314.000 |
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Glicemia (mg/dL) |
126 |
|
Urea( mg/dL) |
52 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0.87 |
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Natremia (mEq/L) |
143 |
|
Kalemia (mEq/L) |
3.9 |
|
ASAT (UI/L) |
50 |
|
ALAT (UI/ L) |
11 |
|
LDH (UI/L) |
354 |
Abrir tabla valores
normales
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FIO2 21 % |
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pH |
7.5 |
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Pco2 (mmHg) |
27 |
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pO2 (mmHg) |
61 |
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EB (mmol/L) |
-0.4 |
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HCO3r (mmol/L) |
21.5 |
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%Saturación |
93 |
Orina completa:
amarillo, aspecto opalescente, PH 5, densidad 1015,
proteínas ++, hematíes escasos, leucocitos regular
cantidad, células epiteliales regular cantidad.
Electrocardiograma:
FC: 80 irregular, onda P: 0.08 segundos, PR: 0.12
segundos, QRS: 0.08 segundos, ST isoeléctrico con
extrasístoles ventriculares aisladas.
Radiografía de tórax de frente (imagen 2):
Indice cardiotorácico mayor a 0.5, botón aórtico
prominente. Se observan radioopacidades heterogéneos,
bibasales a predominio de base derecha.
Tomografía de tórax de alta resolución (imágenes 3, 4 y
5):
engrosamientos pleurales bilaterales, imágenes de
engrosamiento intersticial parcheada bilateral, nódulo
en vértice derecho con broncograma aéreo. Imágenes de
fibrosis secuelar basal, de consolidaciones previas.
.
Estudios microbiológicos:
ü
Hemocultivos: negativos
ü
Urocultivo: muestra contaminada
Evolución:
al ingreso se comienza tratamiento con ampicilina
sulbactam.
Durante la internación presentó mejoría de la
sintomatología, no presentando nuevos registros
febriles.
Estudios pendientes:
§
Lavado bronquioloalveolar
§
Tomografía computada de tórax de alta resolución de
control
§
Informe de biopsia renal |
