Presentación del caso clínico

Dra. Jimena Ortiz
 

Enfermedad actual: Comienza 10 días previos al ingreso con deposiciones de características melénicas, en número de 3 a 4 por día, acompañadas de dolor de tipo cólico, difuso, a predominio periumbilical, que no cede con ingesta de antiespasmódicos.

De 24hs refiere mareos posturales, que se agravan durante la deambulación e imposibilitan la misma.

Por este cuadro consulta a dispensario de su localidad donde le realizan laboratorio, que informa Hematocrito de 13% hemoglobina 3.9 gr/dl. Se deriva a nuestro Hospital.

Antecedentes personales:

·         Anemia diagnosticada hace 20 años, en tratamiento desde hace 2 años con meprednisona 20mg/día, ácido fólico 5mg/día y sulfato ferroso 2 comp/día.

·         Accidente cerebro vascular isquémico en enero 2009, que requirió internación en unidad de terapia intensiva.

·         Várices en techo gástrico, en tratamiento con omeprazol 20mg/día y propanolol 20mg/dia.

·         Internación previa en nuestro hospital por hemorragia digestiva alta en febrero de 2009.

·         Laboratorio febrero de 2009: VDRL sérica NR; FR negativo; Hierro sérico 29 µg/dl, UIBC 169; Transferrina 198 µg/dl; % saturación de Hemoglobina 15%; Fibrinógeno 230 mg/dl; Factor V 127%, TP 11 seg; KPTT 20 seg; Haptoglobina 0,1 gr/l (VN: 0,3 – 2 gr/l); Reticulocitos corregidos 0,81%; Serologías HIV, HVC, HVB negativas

·         Biopsia de Médula Ósea (Marzo de 2009): Normocelular, con leve hiperplasia eritroide y ausencia de depósitos férricos.

Examen Físico:

·         Impresiona moderadamente enferma

·         Vigil, orientada en persona y desorientada en tiempo y espacio.

·         Signos vitales: PA 110/70 mmhg, FC 96 lpm, FR20 cpm, T 36ºC

·         Cabeza  y cuello: conjuntivas pálidas. Escleras ictéricas.

·         Aparato cardiovascular: ruidos normfonéticos, sin R3 ni R4 ni soplos.

·         Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Mamas: forma conservada, sin nódulos, retracciones ni secreción por pezón.

·         Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y flanco homolateral, sin descompresión ni defensa. Se palpa hígado a 2 cm por debajo del reborde costal. Esplenomegalia palpable 2 cm por debajo del reborde costal.

·         Neurológico: signos meníngeos negativos, pares craneales sin alteraciones. Hemiparesia braquio crural izquierda 4/5.

·         Miembros: lesión macular extensa, descamativa, en cara anterior de pierna izquierda

·         Genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

·         Tacto rectal: sin lesiones perianales, esfínter tónico, mucosa lisa deslizante. Ampolla rectal ocupada por materia fecal de características melénicas.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa (ingreso): amarilla, opalescente, pH 6, densidad 1010, leucocitos escasos, células epiteliales escasas,  urobilinas +++, cuerpos cetónicos +

Rx tórax: No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas. Impresiona 3º arco mediastinal.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, frecuncia 90 lpm, onda p 0,08”, complejo QRS 0,12”, Intervalo PR 0,16”, intervalo QT 0,4”, AQRS +90º

Videoendoscopía digestiva alta (al ingreso): Antro mucosa micronodular y eritema en parches. Cuerpo con mucosa normal. A nivel del fundus se observan cordones venosos con red spot (várices de techo gástrico) GV1.

TC de cráneo sin contraste (Primer día): Área hipodensa de distribución territorial temporal izquierda, corticosubcortical, con componente hemático significativo e intraventricular, compatible con alteración vascular isquémica, con transformación hemorrágica ventriculizada. Moderado efecto de masa. Extensa área hipodensa temporoparietal derecha de aspecto secuelar. Signos de hernia subfalciforme incipiente.

Evolución:

La paciente permanece en sala general desde el ingreso, se realiza Videoendoscopia digestiva alta demostrando red spot en várices de techo gástrico. Comienza tratamiento con octeotride subcutáneo y se transfunden glóbulos rojos.

El primer día de internación se constata depresión del sensorio y progresión del foco faciobraquiocrural izquierdo, con desviación conjugada de la mirada a la izquierda.

Se realiza TC de cráneo sin contraste, que informa lesión hiperdensa compatible con lesión isquémica con transformación hemorrágica.

Pasa a UTI donde permanece bajo ARM desde el momento del ingreso, con requerimiento de inotrópicos (al comienzo dopamina cambiando luego a goteo de adrenalina), presenta además oliguria. Al tercer día de internación en UTI se constata óbito.