Discusión del caso clínico

Dr. Guillermo D´Ottavio
 

Voy a tomar como dato principal en este caso la presencia de ACV a repetición en una paciente de 54 años sin factores de riesgo aparentes.

El objetivo de esta discusión es determinar la causa de los reiterados ACV y relacionar los antecedentes de la paciente, como anemia hemolítica e hipertensión portal selectiva, con el fin de establecer si estamos ante una única patología o son entidades aisladas.

Los factores de riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular son:

·         Hipertensión

·         Tabaquismo

·         Diabetes

·         Dislipidemia

·         Cardiopatías (fibrilación auricular, endocarditis)

·         Alcoholismo

·         Drogas

·         Coagulopatías

La paciente no aparenta presentar factores de riesgo habituales, pero no podemos descartar la presencia de un estado protrombótico asociado a coagulopatías.

Estados protrombóticos

·         Trombofilias Hereditarias

o    Mutación del factor V de Leiden

o    Déficit de proteínas C, S o antitrombina III

·         Trombofilias Adquiridas

o    Síndrome antifosfolípidos

o    Coagulación intravascular diseminada (CID)

o    Neoplasias

De estos, el único estudiado en la paciente es el síndrome antifosfolípidos, que presenta anticuerpos negativos. Las trombofilias hereditarias parecen alejadas por la falta de antecedentes de eventos trombóticos, quedando como posibles causas la CID y las neoplasias.

Neoplasias e Hipercoagulabilidad

Los pacientes con neoplasias se encuentran en un estado de hipercoagulabilidad. Once por ciento de los pacientes con cáncer presentan tromboembolismo, siendo en algunos casos la principal causa de muerte.

Los eventos trombóticos pueden preceder al diagnóstico de malignidad en meses o años.

Principalmente se asocia a ciertos tumores como los ubicados en páncreas, pulmón, próstata, ovario, estómago, colon y las neoplasias hematológicas. Se ha observado una mayor predisposición en adenocarcinomas secretores de mucina.

La etiopatogenia es múltiple, participando sustancias propias del tumor como el factor tisular y el procoagulante neoplásico, junto con factores propios del paciente como el reposo prolongado, infecciones, cirugías y fármacos.

Se puede manifestar como:

-       Tromboflebitis migratoria superficial (Sme. de Trousseau)

-       Trombosis venosa profunda

-       Endocarditis trombótica no bacteriana (marántica)

-       Trombosis arterial

-       Coagulación intravascular diseminada

Coagulación Intravascular Diseminada

Proceso sistémico que produce eventos isquémicos por trombosis, y hemorragia por coagulopatía por consumo. Puede ser aguda o crónica, y puede ser desencadenada por sepsis, trauma, neoplasias o complicaciones obstétricas.

La exposición de la sangre a sustancias procoagulantes como el factor tisular, desencadenan la formación de fibrina en forma masiva con fibrinólisis secundaria y consumo de factores de la coagulación y plaquetas.

La forma aguda presenta trombocitopenia, esquistocitos o hematíes fragmentados, prolongación del TP y KPTT, hipofibrinogenemia y presencia de productos de degradación del fibrinógeno.

CID Crónica

Forma compensada de CID que se produce cuando hay exposición continua o intermitente a factores procoagulantes, con mecanismos compensatorios intactos en hígado y médula ósea.

Las neoplasias, principalmente los tumores sólidos son la causa más común de CID crónica.

Se puede manifestar por trombosis venosa o arterial con isquemia digital, infarto renal o ACV, y también puede producirse tromboembolia de vegetaciones valvulares no bacterianas (endocarditis marántica).

Presenta trombocitopenia leve con tiempos de coagulación normales y fibrinógeno normal o levemente aumentado. Se observan formas fragmentadas de hematíes con productos de degradación de fibrinógeno, especialmente dímero-D.

El tratamiento se basa en corregir la causa desencadenante y la anticoagulación ante eventos trombóticos.

En este caso en particular hubiese sido importante investigar datos orientadores que vinculen a una neoplasia, en particular para dirigir los estudios diagnósticos en su búsqueda. Considero que la presencia de una neoplasia con el agregado de una CID crónica es una causa probable en la patogenia de los eventos trombóticos de esta paciente.

¿Cómo podemos asociar los antecedentes recientes de la paciente con los más alejados, y relacionarlos a su vez con la enfermedad actual?

Voy a tratar de esclarecer esta cuestión describiendo las características de cada uno de ellos.

Hipertensión portal segmentaria

Los pacientes con hipertensión portal (HP) extrahepática constituyen el 5-10% del total.

La obstrucción de la vena esplénica genera HP segmentaria, presente a su vez en un 5% de los pacientes con HP extrahepática.

Se manifiesta generalmente con hemorragia digestiva a nivel de várices gástricas aisladas y esplenomegalia.

La obstrucción de la vena esplénica puede producirse por compresión extrínseca o por trombosis.

Las causas más frecuentes son:

-       Pancreatitis aguda y crónica (65%)

-       Neoplasias pancreáticas (18%)

-       Quistes y pseudoquistes

-       Tumores y fibrosis retroperitoneal

-       Trombofilias

La hipertensión portal segmentaria es una manifestación de difícil manejo, a veces requiere realización de esplenectomía.

La paciente no presenta historia de pancreatitis aguda o crónica, quedando las otras causas, especialmente las neoplasias pancreáticas, como fuentes probables de esta manifestación. Especialmente en el contexto de la paciente hubiese ayudado la realización de una angio-RMI abdominal para evaluar la presencia de trombosis o estenosis de la circulación portal, y a su vez revisar la morfología pancreática.

Anemias hemolíticas

Destrucción prematura de los eritrocitos.

Se manifiestan con anemia, ictericia y en ocasiones esplenomegalia.

Laboratorio: anemia, reticulocitosis, aumento de bilirrubina no conjugada, aumento de LDH, disminución de la haptoglobina.

Clasificación:

·         Corpusculares:

o    Esferocitosis hereditaria

o    Anemia falciforme

o    Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

o    Talasemias

o    Hemoglobinuria paroxística nocturna

·         Extracorpusculares:

o    Inmunes

§  Reacciones postransfusionales

§  Autoinmune

§  Fármacos

o    No Inmunes

§  Mecánica

§  Hiperesplenismo

§  Microangiopática

§  Otros

La edad de la paciente nos hace pensar en una causa adquirida, y la presencia de Coombs negativo descarta las causas inmunes. En el contexto de la paciente quedan como causas posibles el hiperesplenismo y la hemoglobinuria paroxística nocturna.

Hiperesplenismo

Cuando existe esplenomegalia se puede incrementar la destrucción de células sanguíneas, incluso los hematíes.

Esto se debe a que la sangre se acumula en sinusoides esplénicos favoreciendo la interacción con macrófagos y su destrucción.

Cuando el secuestro esplénico provoca citopenia se diagnostica el hiperesplenismo.

La presencia de esplenomegalia parecería un dato reciente en la historia de la paciente, que no explicaría el tiempo de evolución más prolongado de la anemia. De todas maneras, el hiperesplenismo podría estar implicado en las citopenias actuales, agravando la anemia.

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Patología poco frecuente, presentándose 2 a 6 casos por millón de habitantes. Afecta con igual frecuencia a varones y mujeres, y puede manifestarse a cualquier edad.

Enfermedad clonal adquirida en células madres hematopoyéticas, caracterizada por el defecto de la proteína glucosil-fosfatidil-inositol (GPI) que sirve como anclaje de membrana para la expresión de otras proteínas. Especialmente la ausencia de 2 proteínas (CD55 y CD59) hace a los hematíes más sensibles a la acción lítica del complemento, activando C3-C5, o por la formación del complejo de ataque de membrana (C5b-C9).

Características:

·         Síndrome anémico, con hemólisis intravascular (hemoglobinuria, hemosiderinuria, LDH aumentada, haptoglobina consumida).

·         Trombosis venosa, principalmente de venas intraabdominales o cerebrales.

·         Hematopoyesis insuficiente, con granulocitopenia o trombocitopenia.

·         Episodios de disfagia y dolor abdominal paroxístico.

Anemia hemolítica:

Relacionada con el porcentaje de células anormales, el grado de anormalidad y el grado de activación del complemento.

Normocítica normocrómica, salvo que se asocie a un déficit de hierro debido a pérdidas prolongadas por orina.

La hemoglobinuria es intermitente, y en algunos casos nunca aparece, pero en todos suele haber hemosiderinuria.

La hemoglobina libre en plasma disminuiría la concentración de óxido nítrico produciendo espasmos esofágicos, crisis de dolor abdominal y disfunción eréctil.

Trombosis venosa:

La acción del complemento estimula la agregación plaquetaria y la hipercoagulabilidad.

Las trombosis venosas afectan cerca del 40% de los pacientes.

Usualmente afectan las venas intraabdominales (hepáticas, porta, esplénica, mesentéricas).

La trombosis de venas cerebrales es frecuente y se manifiesta con cefalea, síntomas focales o hipertensión endocraneana.

Se han descripto trombosis arteriales, especialmente en SNC.

Hematopoyesis disminuida:

Se asocia a citopenias y eventualmente a anemia aplásica.

Dos tercios de los pacientes se presentan con granulocitopenia o trombocitopenia en algún momento de su enfermedad.

Esta manifestación podría ser primaria o secundaria; por insuficiencia en la médula ósea, que permita la ventaja proliferativa del clon mutado, o por selección positiva del clon aberrante, que disminuya la hematopoyesis de células normales.

Diagnóstico:

·         Pruebas de hemólisis:

-       Prueba de Ham o de hemólisis ácida

-       Prueba de lisis con sacarosa

Estas presentan baja sensibilidad y alta especificidad.

·         Citometría de flujo

Información cuantitativa de deficiencia de GPI. Presenta alta sensibilidad y especificidad.

Pronóstico y Tratamiento:

Presenta sobrevida del 50% a los 15 años del diagnóstico.

Las defunciones se asocian a trombosis y sangrado.

El tratamiento de basa en la administración de ácido fólico y hierro por la pérdida continua por vía renal.

Los corticoides disminuyen la activación del complemento.

Transfusión de hemoderivados según necesidad.

Eculizimab (anticuerpo monoclonal anti C5).

Trasplante de médula ósea.

Conclusiones:

Los datos que presenta la paciente hacen pensar que la causa responsable de todas las alteraciones podría ser la hemoglobinuria paroxística nocturna. Explicaría la anemia hemolítica y el estado protrombótico que se relacionaría con la trombosis de la vena esplénica y la producción de ACV a repetición.

De todas maneras no puedo descartar la presencia de una neoplasia con una CID crónica, que explicarían los últimos eventos de la paciente y sería una patología con mayor frecuencia.

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