Presentación del
caso clínico
Dra. Micaela
Villarruel
Enfermedad actual:
Comienza 2 meses previos al ingreso con cianosis distal
localizada en mano derecha, que compromete la extremidad
la última falange de todos los dedos, acompañada de
dolor.
Refiere empeoramiento de la sintomatología en relación a
bajas temperaturas.
Del mismo tiempo de evolución manifiesta pérdida de peso
de 5 Kg aproximadamente, con apetito conservado.
45 días previos el cuadro progresa y compromete la mano
contralateral.
De 30 días presenta pérdida de sustancia a nivel de la
1º falange del índice derecho.
Dos semanas previas consulta a médico, quien indica
cilostazol y nifedipina retard.
Por falta de mejoría, el paciente consulta a nuestro
hospital.
Antecedentes personales:
·
Fumador de 25 cigarrillos/día durante 40 años
·
Angina inestable, por lo cual permaneció en unidad
coronaria del HECA en abril del 2009, donde fue tratado
con heparina endovenosa.
·
Medicación: AAS 200mg/día, nifedipina retard 20mg/día,
carvedilol 12,5mg/día
·
Apendicectomizado
·
Fractura de muñeca derecha
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio,
impresiona adelgazado.
·
Signos vitales: PA: 140/90mmhg FC: 84lat/min FR: 18cpm
T: 36.4ºC
·
Peso : 50 kg
·
Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas,
ingurgitación yugular 3/6 con colapso completo, pulsos
carotídeos simétricos sin soplos.
·
Aparato cardiovascular: ruídos hipofonéticos, sin
soplos, R3 ni R4.
·
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular conservado, con
rales subcrepitantes escasos en base derecha.
·
Abdomen: plano. Blando, depresible, indoloro, sin
visceromegalias.
·
Examen neurológico: funciones superiores conservadas,
pares craneales, motilidad activa y sensibilidad
conservada, signos meníngeos negativos, reflejos
osteotendinosos simétricos, respuesta plantar flexora
bilateral.
·
Miembros: Pulsos conservados. Cianosis a nivel de
falanges distales de miembros superiores, con pérdida de
sustancia en índice derecho. (Ver imágenes 1, 2 y 3)
·
Tacto rectal: sin particularidades.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 2 |
Día 5 |
Día 15 |
Hemoglobina (g/dL) |
14 |
15 |
13 |
13 |
Hematocrito (%) |
42 |
46 |
41 |
39 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
8200 |
10470 |
13250 |
7130 |
Plaquetas/mm3 |
205000 |
212000 |
170000 |
181000 |
Glicemia (mg/dL) |
112 |
127 |
95 |
84 |
Urea (mg/dL) |
38 |
43 |
50 |
25 |
Creatinina (mg/dL) |
0,7 |
0,8 |
0,9 |
0,7 |
Natremia (mEq/L) |
137 |
139 |
138 |
139 |
Kalemia (mEq/L) |
3,9 |
3,7 |
4,4 |
4,1 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,7 |
|
|
|
ASAT (UI/L) |
18 |
|
|
|
ALAT (UI/ L) |
23 |
|
|
|
CPK (UI/ L) |
36 |
|
|
|
LDH (UI/L) |
293 |
|
|
|
Colesterol total (mg/dl) |
|
126 |
|
|
Triglicéridos (mg/dl) |
|
49 |
|
|
Hemoglobina glicosilada |
|
5.3 |
|
|
VES (mm/1º hora) |
3 |
|
|
|
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tabla valores normales
Orina completa:
amarilla, límpida, pH 5, densidad 1030, hematíes
aislados, leucocitos aislados, células epiteliales
aisladas.
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico conservado, botón aórtico
prominente, sin lesiones pleuroparenquimatosas (Ver
imagen 4)
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 70 lpm, AQRS:+90º; onda P 0,08”,
intervalo PR: 0,04 segundos, QRS 0,08 segundos, ST
isonivelado, intervalo QT: 0,28 segundos.
Laboratorio Inmunológico:
ü
Crioaglutininas: negativas
ü
FAN: patrón moteado homogéneo 1:320
ü
Anti ADN nativo: negativo
ü
Ac-Scl 70: negativo
ü
Complemento: CH 50:19/ml C3: 18 C4: 22
Serología:
·
HIV: negativo
·
Hepatitis B: negativo
·
Hepatitis C: negativo
Tomografia axial computada de tórax con contraste (Ver
imágenes 5, 6 y 7):
estructuras ganglionares a nivel de ventana aórtico
pulmonar, que refuerzan post contraste endovenoso,
midiendo el de mayor tamaño 1,6 cm. Quistes renales
simples bilaterales, siendo el de mayor tamaño de 8mm de
diámetro, en riñón derecho.
Ecocardiograma:
Cavidades ventriculares de tamaño normal. Función
sistólica ventricular izquierda normal. Diámetro de
aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Esclerosis
valvular aórtica leve. Ausencia de derrame pericárdico.
FEVI: 74%.
Fondo de ojos:
sin alteraciones.
Ecodoppler de miembros superiores:
leve ateromatosis difusa de los vasos arteriales y
tronculares de ambos miembros superiores, leve
disminución de la velocidad de flujo de los vasos
distales de ambos miembros superiores.
Biopsia cutánea:
sin signos de vasculitis, con imágenes de trombos
organizados en pequeños vasos.
Evolución:
·
Durante la internación se aumenta dosis de nifedipina y
cilostazol y se administra morfina. Se decide el alta
hospitalaria para control por consultorio externo. El
paciente presenta agravamiento de sus lesiones
isquémicas.
Estudios pendientes:
·
Resto de laboratorio imunológico
|